脓肿分枝杆菌肺炎的护理个案

脓肿分枝杆菌肺炎的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者男性，65岁，退休工人，因“咳嗽、咳痰伴发热20天，加重3天”于2025年3月10日入院。患者既往有慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史8年，长期规律吸入布地奈德福莫特罗粉吸入剂（160/4.5μg，1吸/次，2次/日），平时活动耐力尚可，可缓慢爬3层楼梯。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史，吸烟40年，20支/日，已戒烟5年。（二）主诉与现病史患者20天前无明显诱因出现咳嗽，呈阵发性干咳，偶有白色黏痰，量约5-10ml/日，伴发热，体温波动于37.8-38.5℃，无畏寒、寒战，无胸痛、咯血，无呼吸困难。自行口服“阿莫西林胶囊”3天，症状无明显缓解。15天前至当地社区医院就诊，查血常规：白细胞计数（WBC）11.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比（NEUT%）78.5%，胸部X线片示“双肺纹理增粗、紊乱，右肺下叶斑片状模糊影”，诊断为“社区获得性肺炎”，予“头孢曲松钠2.0g静脉滴注，1次/日”抗感染治疗7天，患者咳嗽、咳痰症状稍减轻，但仍有低热，体温波动于37.5-38.0℃。10天前患者自觉咳嗽加重，咳黄色脓痰，量增至20-30ml/日，伴胸闷、活动后气促，再次至当地医院就诊，复查血常规：WBC13.5×10⁹/L，NEUT%82.3%，C反应蛋白（CRP）85mg/L，降钙素原（PCT）0.5ng/ml，胸部CT示“右肺下叶大片状实变影，内可见多发小空洞形成，双肺散在斑片状渗出影”，予“哌拉西林他唑巴坦4.5g静脉滴注，1次/8小时”联合“左氧氟沙星0.5g静脉滴注，1次/日”抗感染治疗5天，患者症状无明显改善，体温升至39.0℃，为求进一步诊治转入我院。（三）既往史与个人史既往史：COPD病史8年，长期规范吸入布地奈德福莫特罗粉吸入剂，未规律复查肺功能。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。个人史：生于本地，无长期外地居住史，退休前从事机械加工工作，否认粉尘、毒物接触史。吸烟40年，20支/日，5年前戒烟。偶有饮酒史，量少，已戒酒3年。适龄结婚，配偶及子女体健。（四）体格检查T38.9℃，P108次/分，R24次/分，BP125/75mmHg，SpO₂89%（未吸氧状态下）。神志清楚，精神萎靡，急性病容，发育正常，营养中等。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中。胸廓呈桶状胸，双侧呼吸动度对称，右肺下叶叩诊呈浊音，左肺叩诊呈清音，右肺下叶可闻及大量湿性啰音，左肺可闻及散在干性啰音。心率108次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。双下肢无水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.血常规（2025-3-10我院）：WBC14.8×10⁹/L，NEUT%85.6%，淋巴细胞百分比（LYMPH%）10.2%，单核细胞百分比（MONO%）3.8%，嗜酸性粒细胞百分比（EO%）0.4%，血红蛋白（Hb）132g/L，血小板计数（PLT）256×10⁹/L。2.血生化检查（2025-3-10我院）：谷丙转氨酶（ALT）45U/L，谷草转氨酶（AST）38U/L，总胆红素（TBIL）12.5μmol/L，直接胆红素（DBIL）3.2μmol/L，白蛋白（ALB）32g/L，球蛋白（GLB）35g/L，尿素氮（BUN）5.8mmol/L，肌酐（Cr）78μmol/L，钠（Na⁺）132mmol/L，钾（K⁺）3.8mmol/L，氯（Cl⁻）98mmol/L，血糖（GLU）5.6mmol/L。3.炎症指标（2025-3-10我院）：CRP128mg/L，PCT0.8ng/ml，血沉（ESR）65mm/h。4.动脉血气分析（未吸氧，2025-3-10我院）：pH7.35，PaO₂58mmHg，PaCO₂48mmHg，HCO₃⁻25mmol/L，BE-1.2mmol/L。5.胸部CT（2025-3-10我院）：双肺肺野透亮度增高，提示肺气肿改变；右肺下叶可见大片状高密度实变影，范围约5.0-×6.5-，内可见多发大小不等的空洞形成，最大空洞直径约1.2-，洞壁较厚，内壁欠光整；双肺散在斑片状、条索状高密度影，以双下肺为主；纵隔内未见明显肿大淋巴结，心影大小形态正常，双侧胸腔内未见明显积液。6.痰培养及药敏试验（2025-3-11我院）：痰涂片革兰染色可见大量革兰阴性杆菌，少量革兰阳性球菌；痰培养结果示脓肿分枝杆菌生长，药敏试验结果：对阿米ka星、克拉霉素、利奈唑胺敏感，对头孢类、喹诺酮类耐药。7.肺功能检查（入院后第3天）：FEV₁/FVC58%，FEV₁占预计值45%，提示中度阻塞性通气功能障碍。8.心电图（2025-3-10我院）：窦性心动过速，心率110次/分，未见ST-T段异常。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.气体交换受损与肺部感染导致肺通气和换气功能障碍有关。2.清理呼吸道无效与气道分泌物增多、黏稠，咳嗽无力有关。3.体温过高与脓肿分枝杆菌感染引起的炎症反应有关。4.营养失调：低于机体需要量与发热、感染消耗增加，食欲下降有关。5.焦虑与病情迁延、担心治疗效果及预后有关。6.有药物不良反应的风险与长期使用多种抗感染药物（如阿米ka星、克拉霉素）有关。7.知识缺乏与对脓肿分枝杆菌肺炎的疾病知识、治疗方案及自我护理方法不了解有关。（二）护理目标1.生理目标：患者呼吸困难症状缓解，SpO₂维持在93%以上；气道分泌物能够有效排出，肺部啰音减少或消失；体温恢复至正常范围（36.3-37.2℃）；营养状况改善，白蛋白水平恢复至35g/L以上；无明显药物不良反应发生。2.心理目标：患者焦虑情绪缓解，能够积极配合治疗和护理。3.社会目标：患者及家属掌握脓肿分枝杆菌肺炎的疾病知识、治疗方案及自我护理方法，能够正确进行家庭氧疗、药物使用及病情监测。三、护理过程与干预措施（一）气体交换受损的护理1.氧疗护理：患者入院时SpO₂89%（未吸氧），动脉血气分析提示Ⅱ型呼吸衰竭，立即给予鼻导管吸氧，氧流量2-3L/min，监测SpO₂变化，维持在93%-95%。每日评估患者呼吸频率、节律、深度及呼吸困难程度，定期复查动脉血气分析，根据结果调整氧疗方案。入院第5天，患者SpO₂稳定在94%-96%，动脉血气分析示pH7.38，PaO₂65mmHg，PaCO₂45mmHg，将氧流量调整为1-2L/min。2.体位护理：指导患者采取半坐卧位或端坐位，有利于肺部扩张，改善通气。每2小时协助患者翻身一次，避免长时间卧床导致肺部淤血，加重感染。3.呼吸功能训练：指导患者进行缩唇呼吸和腹式呼吸训练，每次10-15分钟，每日3次。缩唇呼吸时，用鼻吸气，用口呼气，呼气时嘴唇缩成口哨状，吸气与呼气时间比为1:2-3，以增加气道压力，防止气道塌陷，改善通气功能。腹式呼吸时，双手分别放在胸部和腹部，用鼻吸气时腹部隆起，用口呼气时腹部凹陷，尽量用腹部力量呼吸，以增强膈肌功能，提高肺通气量。4.病情观察：密切监测患者生命体征、意识状态、SpO₂及呼吸音变化，观察有无呼吸困难加重、发绀、意识改变等情况。若患者出现呼吸急促、SpO₂下降至90%以下、意识模糊等，立即报告医生，做好气管插管、机械通气的准备。（二）清理呼吸道无效的护理1.有效咳嗽指导：指导患者进行有效咳嗽，先进行深吸气，在吸气末屏气3-5秒，然后用力咳嗽2-3次，将痰液咳出。对于咳嗽无力的患者，协助其取坐位或侧卧位，护士用手轻拍患者背部，自下而上、由外向内，每次拍背3-5分钟，促进痰液松动排出。2.气道湿化：给予超声雾化吸入，雾化液为生理盐水20ml+氨溴索30mg，每次15-20分钟，每日3次。雾化吸入时，指导患者用口深吸气、鼻呼气，使雾化液充分到达下呼吸道，稀释痰液。雾化后及时协助患者翻身、拍背、咳嗽，促进痰液排出。3.吸痰护理：当患者出现痰液黏稠、无力咳出，听诊肺部有大量湿性啰音，或SpO₂下降时，及时给予经鼻或经口吸痰。吸痰前给予高浓度吸氧2分钟，吸痰时动作轻柔、迅速，每次吸痰时间不超过15秒，避免过度刺激气道引起痉挛。吸痰后再次给予高浓度吸氧，观察患者生命体征及SpO₂变化。入院第3天，患者痰液黏稠难以咳出，经雾化吸入后仍无法排出，给予经鼻吸痰1次，吸出约10ml黄色脓痰，吸痰后患者SpO₂由91%升至94%。4.痰液观察与记录：观察痰液的颜色、性质、量及气味，做好记录。若痰液由黄色脓痰变为白色黏痰，量减少，提示感染控制有效；若痰液颜色加深、量增多、出现臭味，提示感染加重，及时报告医生调整治疗方案。（三）体温过高的护理1.体温监测：每4小时测量体温一次，体温超过38.5℃时每1-2小时测量一次，记录体温变化趋势。同时监测患者脉搏、呼吸、血压变化，观察有无寒战、出汗等伴随症状。2.降温护理：当患者体温超过38.5℃时，给予物理降温，如温水擦浴（擦拭部位为额头、颈部、腋窝、腹gu沟、四肢等大血管处），每次擦浴时间15-20分钟，避免擦浴胸前、腹部、足底等部位，以防引起不适。若物理降温效果不佳，体温超过39.0℃时，遵医嘱给予布洛芬混悬液10ml口服降温。降温过程中密切观察患者体温变化及有无虚脱症状，如面色苍白、四肢湿冷、脉搏细速等，若出现上述症状，立即停止降温，给予保暖、补液等处理。3.补充水分与营养：鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，以补充发热丢失的水分，促进毒素排出。给予清淡、易消化、高热量、高蛋白的食物，如米粥、鸡蛋羹、瘦肉汤等，增强机体抵抗力。4.休息与环境护理：保持病室安静、整洁，温度控制在22-24℃，湿度50%-60%。指导患者卧床休息，减少活动量，避免劳累，以降低机体耗氧量。患者入院第1-3天体温波动于38.5-39.2℃，经物理降温及口服布洛芬后体温可降至37.5-38.0℃，入院第5天体温逐渐降至正常范围，后续未再出现发热。（四）营养失调的护理1.营养评估：入院时评估患者营养状况，身高170-，体重60kg，BMI20.8kg/m²，白蛋白32g/L，提示轻度营养不良。每日评估患者食欲、进食量，每周测量体重1次，定期复查白蛋白、血红蛋白等营养指标。2.饮食指导：根据患者口味及病情，制定个性化饮食方案。给予高热量（每日约2500kcal）、高蛋白（每日1.5-2.0g/kg）、高维生素的食物，如牛奶、鸡蛋、鱼肉、新鲜蔬菜和水果等。少食多餐，避免辛辣、油腻、刺激性食物。对于食欲差的患者，给予半流质或流质饮食，如藕粉、米糊、果汁等，逐渐过渡到软食。3.营养支持：若患者经口进食量不足，无法满足机体营养需求，遵医嘱给予肠内营养制剂（如瑞素）500ml鼻饲，每日2次。鼻饲时注意温度（38-40℃）、速度（50-60ml/h），避免过快引起腹胀、腹泻。鼻饲后用温开水冲洗胃管，防止胃管堵塞。入院第10天，患者食欲明显改善，可自主进食，每日进食量约2000kcal，停用肠内营养制剂。入院第14天复查白蛋白35g/L，体重61kg，营养状况有所改善。（五）焦虑的护理1.心理评估：采用焦虑自评x（SAS）对患者进行评估，入院时SAS评分65分，提示中度焦虑。与患者及家属沟通，了解患者焦虑的原因，主要为担心病情迁延不愈、治疗费用较高及预后不良。2.沟通与支持：每日与患者沟通交流，耐心倾听其主诉，给予心理疏导。向患者讲解脓肿分枝杆菌肺炎的疾病知识、治疗方案及成功案例，让患者了解疾病的可治性，增强治疗信心。鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，缓解患者孤独感和焦虑情绪。3.放松训练：指导患者进行放松训练，如深呼吸、渐进式肌肉放松等，每次10-15分钟，每日2次。通过放松训练，缓解患者紧张情绪，改善睡眠质量。入院第7天，再次评估患者SAS评分50分，提示轻度焦虑；入院第14天，SAS评分40分，焦虑情绪明显缓解。（六）药物不良反应的观察与护理患者治疗方案为阿米ka星0.4g静脉滴注，1次/日；克拉霉素0.5g口服，2次/日；利奈唑胺0.6g静脉滴注，1次/12小时。密切观察药物不良反应：1.阿米ka星的护理：阿米ka星具有肾毒性和耳毒性，用药期间每日监测尿常规、肾功能（BUN、Cr），每周监测听力及前庭功能。指导患者多饮水，促进药物排泄。观察患者有无耳鸣、听力下降、尿量减少、水肿等症状。入院第7天复查肾功能：BUN6.0mmol/L，Cr80μmol/L，尿常规正常，患者未出现耳鸣、听力下降等症状。2.克拉霉素的护理：克拉霉素常见不良反应为胃肠道反应，如恶心、呕吐、腹泻、腹痛等。观察患者进食情况及有无胃肠道不适症状，指导患者饭后服用，以减轻胃肠道刺激。若出现轻微胃肠道反应，可给予对症处理，如口服蒙脱石散保护胃黏膜。患者入院第3天出现轻度恶心，无呕吐、腹泻，给予饭后服用克拉霉素后症状缓解。3.利奈唑胺的护理：利奈唑胺可能引起骨髓抑制（如白细胞、血小板减少）、周围神经病变、视神经病变等。每周复查血常规，观察患者有无乏力、头晕、四肢麻木、视力模糊等症状。入院第10天复查血常规：WBC10.2×10⁹/L，PLT240×10⁹/L，患者未出现周围神经病变及视神经病变症状。（七）知识缺乏的护理1.疾病知识宣教：采用口头讲解、发放宣传手册等方式，向患者及家属介绍脓肿分枝杆菌肺炎的病因、传播途径、临床表现、治疗方法及预后，让患者及家属对疾病有全面的认识。2.用药知识宣教：向患者及家属讲解所用药物的名称、用法、用量、作用及不良反应，强调遵医嘱服药的重要性，不可自行增减剂量或停药。指导患者正确服用克拉霉素（饭后服用），告知阿米ka星、利奈唑胺静脉输液的注意事项。3.自我护理知识宣教：指导患者进行家庭氧疗，告知氧疗的方法、氧流量及注意事项，避免氧中毒或二氧化碳潴留。指导患者进行呼吸功能训练，如缩唇呼吸、腹式呼吸，坚持每日训练，改善肺功能。告知患者注意保暖，避免受凉，预防呼吸道感染。指导患者戒烟，避免接触粉尘、烟雾等刺激性物质。4.出院指导：向患者及家属讲解出院后的复查时间（出院后1周、1个月、3个月复查血常规、肝肾功能、胸部CT等），告知患者若出现咳嗽、咳痰加重、发热、呼吸困难等症状，及时就诊。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.多学科协作护理：本例患者病情复杂，涉及呼吸科、感染科、营养科等多个学科。护理过程中，积极与医生、营养师沟通协作，制定个性化的治疗和护理方案，如根据营养师建议调整患者饮食结构，给予肠内营养支持，促进患者营养状况改善；与呼吸治疗师协作，指导患者进行呼吸功能训练，改善通气功能。多学科协作模式提高了护理质量和效率，促进了患者康复。2.精细化病情观察：脓肿分枝杆菌肺炎病情迁延，治疗周期长，药物不良反应多。护理过程中，密切监测患者生命体征、症状变化、实验室检查结果及药物不良反应，及时发现问题并报告医生处理。如患者入院第3天出现痰液黏稠难以咳出，及时给予吸痰护理，防止窒息；发现患者轻度恶心，及时调整克拉霉素服用时间，减轻胃肠道反应。精细化的病情观察为患者的治疗和护理提供了有力保障。3.个性化心理护理：针对患者的焦虑情绪，采用心理评估、沟通支持、放松训练等个性化心理护理措施，逐渐缓解患者焦虑情绪，提高患者治疗依从性。通过与患者及家属的有效沟通，建立了良好的护患关系，为护理工作的顺利开展奠定了基础。（二）护理不足1.早期营养支持不足：患者入院时已存在轻度营养不良，但早期仅给予饮食指导，未及时给予肠内营养支持，导致患者入院第7天白蛋白仍为32g/L，营养状况改善缓慢。直至入院第8天才遵医嘱给予肠内营养制剂，延误了营养支