诺卡菌病中枢受累的护理个案

诺ka菌病中枢受累的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，68岁，因“头痛伴发热10天，意识模糊3天”于2025年3月15日急诊入院。患者既往有2型糖尿病史15年，长期口服二甲双胍缓释片（0.5gbid）联合胰岛素（门冬胰岛素30注射液，早18U、晚14U皮下注射）治疗，血糖控制不佳（空腹血糖波动于8.5-11.2mmol/L）；有慢性阻塞性肺疾病病史8年，每年冬季反复发作咳嗽、咳痰症状。否认高血压、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。（二）主诉与现病史患者10天前无明显诱因出现头痛，以双侧颞部为主，呈持续性胀痛，程度中等，伴发热，体温最高达38.9℃，无畏寒、寒战，无恶心、呕吐。自行服用“布洛芬缓释胶囊”后体温可暂时降至正常，但头痛症状无明显缓解。3天前患者头痛加重，出现意识模糊，表现为对时间、地点定向力障碍，家属呼唤能睁眼，但不能准确回答问题，偶有烦躁不安，遂送至我院急诊。急诊查血常规：白细胞计数12.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比85.6%，C反应蛋白（CRP）68mg/L，降钙素原（PCT）0.8ng/mL。头颅CT示：右侧额叶及顶叶见多发斑片状低密度影，边界模糊，考虑感染性病变可能。为进一步诊治收入神经内科病房。（三）体格检查体温38.2℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度96%（未吸氧状态）。意识呈嗜睡状态，GCS评分12分（睁眼3分，语言4分，运动5分）。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈抵抗阳性，颏胸距约3横指。心肺听诊未见明显异常，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。四肢肌力：左侧上肢肌力4级，下肢肌力4级；右侧上肢肌力3级，下肢肌力3级，肌张力正常。双侧巴氏征阴性，克尼格征阳性。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规（入院时）：白细胞计数13.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比87.2%，淋巴细胞百分比8.3%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L；CRP75mg/L；PCT1.0ng/mL；血糖12.3mmol/L；糖化血红蛋白8.8%；肝肾功能：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶38U/L，血肌酐85μmol/L，尿素氮6.2mmol/L；电解质：血钾3.5mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L；脑脊液检查（3月16日）：压力220mmH₂O，外观微浑浊，白细胞计数350×10⁶/L，中性粒细胞百分比78%，淋巴细胞百分比22%，蛋白定量1.2g/L，糖2.1mmol/L，氯化物115mmol/L；脑脊液涂片革兰染色可见革兰阳性分枝状菌丝，疑似诺ka菌；脑脊液培养（3月19日）：诺ka菌属生长，药敏试验提示对复方磺胺甲噁唑、阿米ka星敏感，对头孢曲松耐药。2.影像学检查：头颅MRI（3月16日）：右侧额叶、顶叶见多发类圆形长T1、长T2信号影，部分病灶内可见小囊状坏死区，增强扫描呈环形强化，周围脑组织水肿明显，中线结构无明显移位；胸部CT（3月17日）：双肺下叶见散在斑片状模糊影，考虑肺部感染，不排除诺ka菌肺炎可能。二、护理计划与目标（一）主要护理问题1.颅内压增高：与中枢神经系统诺ka菌感染引起的脑组织炎症、水肿有关。2.意识障碍：与颅内感染导致脑组织受损有关。3.体温过高：与诺ka菌感染引起的全身炎症反应有关。4.营养失调：低于机体需要量，与发热、意识障碍导致进食减少有关。5.有受伤的风险：与意识模糊、肢体肌力下降有关。6.焦虑（家属）：与患者病情危重、预后不确定有关。7.知识缺乏：患者及家属对诺ka菌病的病因、治疗及护理知识不了解。（二）护理目标1.患者颅内压维持在正常范围（70-200mmH₂O），头痛、呕吐等症状缓解。2.患者意识逐渐清醒，GCS评分逐渐提高至15分。3.患者体温控制在37.5℃以下，炎症指标（白细胞、CRP、PCT）逐渐降至正常。4.患者营养状况得到改善，体重维持稳定，血清白蛋白水平在35g/L以上。患者住院期间无坠床、跌倒、压疮等意外事件发生。6.家属焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗与护理。7.患者及家属掌握诺ka菌病的相关知识及出院后的自我护理要点。（三）护理措施计划1.颅内压增高的护理：（1）体位护理：抬高床头15-30°，头偏向一侧，有利于颅内静脉回流，降低颅内压。（2）病情观察：密切监测患者意识、瞳孔、生命体征变化，每1-2小时记录一次，观察有无头痛、呕吐、烦躁不安等颅内压增高加重的表现。（3）用药护理：遵医嘱使用甘露醇注射液（20%甘露醇125mLq8h快速静滴）降低颅内压，注意观察药物疗效及不良反应，如尿量、电解质变化，防止发生肾功能损害及电解质紊乱。（4）控制液体入量：根据医嘱严格控制24小时液体入量，一般为1500-2000mL，保持出入量平衡。2.意识障碍的护理：（1）病情监测：持续监测GCS评分，观察意识状态的变化趋势。（2）保持呼吸道通畅：及时清除口腔及呼吸道分泌物，定时翻身拍背，必要时给予吸痰，防止误吸及肺部感染。（3）口腔护理：每日2次进行口腔护理，保持口腔清洁，预防口腔感染。（4）眼部护理：对于眼睑不能闭合者，给予涂红霉素眼膏，覆盖无菌纱布，防止角膜干燥、溃疡。3.体温过高的护理：（1）体温监测：每4小时测量一次体温，体温超过38.5℃时每1-2小时测量一次，并记录体温变化。（2）降温措施：体温超过38.5℃时，给予物理降温，如温水擦浴、冰袋冷敷（避免放置于枕后、耳廓、心前区、腹部及足底）；物理降温效果不佳时，遵医嘱使用退热药物，如对乙酰氨基酚混悬液口服或吲哚美辛栓肛塞。（3）补充水分：鼓励患者多饮水，不能自行饮水者遵医嘱给予静脉补液，防止脱水。（4）环境调节：保持病室安静、整洁，室温控制在22-24℃，湿度50-60%。4.营养失调的护理：（1）营养评估：每日评估患者的营养状况，监测体重、血清白蛋白、血红蛋白等指标。（2）饮食护理：意识清醒后给予高热量、高蛋白、高维生素易消化的流质或半流质饮食，如牛奶、鸡蛋羹、肉末粥等；意识模糊时遵医嘱给予鼻饲喂养，选择肠内营养制剂，如瑞素，初始剂量为500mL/d，逐渐增加至1500-2000mL/d，鼻饲前检查胃管位置，鼻饲后用温开水冲洗胃管，防止胃管堵塞及误吸。（3）静脉营养支持：对于进食量不足或鼻饲不耐受者，遵医嘱给予静脉营养支持，如输注复方氨基酸、脂肪乳剂等。5.有受伤风险的护理：（1）安全防护：病床加床档，防止患者坠床；将床旁危险物品（如热水瓶、锐器）移开，避免患者受伤；患者烦躁不安时，遵医嘱使用约束带，约束带松紧适宜，定时放松，观察约束部位皮肤情况。（2）肢体护理：保持患者肢体功能位，定时进行肢体被动活动，每2小时一次，防止关节僵硬及肌肉萎缩。（3）跌倒风险评估：每日对患者进行跌倒风险评估，根据评估结果采取相应的防护措施。6.家属焦虑的护理：（1）沟通交流：主动与家属沟通，每日向家属详细告知患者的病情变化、治疗方案及护理措施，解答家属的疑问，给予心理支持。（2）提供支持：为家属提供舒适的休息环境，鼓励家属参与患者的护理过程，如协助喂食、翻身等，增强家属的信心。（3）心理疏导：对于焦虑情绪明显的家属，给予心理疏导，介绍成功的病例，缓解其焦虑情绪。7.知识缺乏的护理：（1）健康宣教：向患者及家属讲解诺ka菌病的病因、传播途径、治疗方法及预后，强调遵医嘱用药的重要性，告知药物的用法、用量及不良反应。（2）出院指导：指导患者及家属出院后的饮食、休息、活动注意事项，定期复查的时间及项目，如头颅MRI、血常规、肝肾功能等；告知患者出现头痛、发热、意识改变等症状时及时就医。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（3月15日-3月18日）患者入院时呈嗜睡状态，GCS评分12分，体温38.2℃，颈抵抗阳性。立即给予抬高床头30°，头偏向一侧，持续吸氧（2L/min），监测生命体征、意识、瞳孔变化。遵医嘱急查血常规、血糖、电解质及脑脊液检查，给予甘露醇125mL快速静滴降低颅内压，头孢曲松钠2.0gq12h静脉滴注抗感染（脑脊液培养结果未出前经验性用药），对乙酰氨基酚混悬液10mL口服退热。入院当日夜间，患者体温升至39.1℃，给予温水擦浴30分钟后体温降至38.5℃，1小时后复测体温38.3℃。遵医嘱给予吲哚美辛栓0.1g肛塞，30分钟后体温逐渐下降至37.8℃。期间患者出现烦躁不安，为防止坠床，加床档，并遵医嘱给予地西泮5mg肌内注射，患者逐渐安静入睡。3月16日，患者意识状态无明显变化，GCS评分仍为12分。脑脊液检查回报压力220mmH₂O，白细胞计数350×10⁶/L，中性粒细胞百分比78%，蛋白定量1.2g/L，糖2.1mmol/L，氯化物115mmol/L；脑脊液涂片革兰染色可见革兰阳性分枝状菌丝，疑似诺ka菌。遵医嘱调整抗感染方案，停用头孢曲松钠，改为复方磺胺甲噁唑片（2片tid口服）联合阿米ka星注射液0.4gqd静脉滴注抗感染。同时继续给予甘露醇125mLq8h快速静滴降低颅内压，监测血糖变化，给予胰岛素泵持续皮下注射控制血糖（基础量10U/h，餐前大剂量根据血糖值调整）。由于患者意识模糊，无法自行进食，遵医嘱给予留置胃管，当日给予鼻饲瑞素500mL，分5次给予，每次100mL，鼻饲前检查胃管位置，回抽胃液无异常后缓慢注入，鼻饲后用20mL温开水冲洗胃管。每日进行2次口腔护理和肢体被动活动，防止口腔感染及关节僵硬。3月17日，患者体温波动于37.5-38.0℃之间，意识状态略有好转，GCS评分13分（睁眼3分，语言4分，运动6分）。复查血常规：白细胞计数11.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比82.5%，CRP58mg/L，较入院时有所下降。胸部CT示双肺下叶散在斑片状模糊影，考虑肺部感染。遵医嘱继续目前抗感染方案，增加鼻饲量至800mL/d，分4次给予。家属因患者病情危重，表现出明显的焦虑情绪，护士主动与家属沟通，详细讲解患者的病情及治疗x，介绍诺ka菌病的治疗方法及预后，家属焦虑情绪有所缓解。3月18日，患者体温降至37.3℃，意识状态进一步好转，能简单回答问题，GCS评分14分。头痛症状减轻，未再出现烦躁不安。复查血糖波动于7.5-9.0mmol/L之间，胰岛素泵剂量调整为基础量8U/h。继续给予鼻饲瑞素1000mL/d，分4次给予，每次250mL。协助患者床上坐起，进行轻微的肢体活动。（二）病情稳定期护理（3月19日-3月30日）3月19日，脑脊液培养结果回报诺ka菌属生长，药敏试验提示对复方磺胺甲噁唑、阿米ka星敏感，对头孢曲松耐药，与目前抗感染方案一致。患者体温维持在37.0-37.5℃之间，意识清醒，GCS评分15分，能准确回答问题，定向力恢复正常。头痛症状基本消失，颈抵抗阴性。遵医嘱减少甘露醇用量，改为20%甘露醇125mLq12h快速静滴。3月20日，患者可自行进食少量流质饮食，遵医嘱拔除胃管，给予高热量、高蛋白、高维生素的流质饮食，如牛奶、豆浆、藕粉等，每日进食5-6次，每次200-300mL。监测体重为62kg，较入院时（60kg）略有增加。复查肝肾功能：谷丙转氨酶40U/L，谷草转氨酶35U/L，血肌酐80μmol/L，尿素氮5.8mmol/L，均在正常范围。3月22日，患者肢体肌力有所恢复，左侧上肢肌力5级，下肢肌力5级；右侧上肢肌力4级，下肢肌力4级。遵医嘱停用甘露醇，改为口服呋塞米片20mgbid减轻脑组织水肿。继续给予复方磺胺甲噁唑片和阿米ka星注射液抗感染治疗，监测阿米ka星的血药浓度，结果为15μg/mL，在有效治疗浓度范围内。在此期间，患者病情稳定，体温正常，意识清楚，进食量逐渐增加，能自主进行翻身、坐起等活动。护士每日指导患者进行肢体功能锻炼，如抬臂、踢腿等，逐渐增加活动量。同时加强健康宣教，向患者及家属讲解诺ka菌病的治疗疗程较长（一般为3-6个月），需遵医嘱坚持服药，不可自行停药或调整剂量。告知复方磺胺甲噁唑可能引起的不良反应，如皮疹、胃肠道不适、白细胞减少等，如出现上述症状及时告知医护人员。3月25日，患者可自行下床站立，在护士协助下缓慢行走10米左右。复查血常规：白细胞计数8.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比72.3%，CRP15mg/L，PCT0.3ng/mL，均降至正常范围。血糖控制良好，空腹血糖波动于6.5-7.5mmol/L之间，餐后2小时血糖波动于8.0-9.5mmol/L之间，遵医嘱将胰岛素泵改为门冬胰岛素30注射液，早16U、晚12U皮下注射。3月30日，患者肢体肌力恢复至左侧上肢、下肢肌力5级，右侧上肢、下肢肌力4+级，能独立行走30米左右，生活基本能自理。复查头颅MRI：右侧额叶、顶叶病灶较前缩小，周围脑组织水肿明显减轻，无新发病灶。胸部CT：双肺下叶斑片状影较前吸收。遵医嘱停用阿米ka星注射液，继续口服复方磺胺甲噁唑片（2片tid）抗感染治疗，计划出院后继续服用6个月。（三）出院前护理（3月31日-4月1日）3月31日，患者病情稳定，无头痛、发热等不适症状，饮食、睡眠良好，大小便正常。护士对患者及家属进行详细的出院指导：（1）用药指导：严格遵医嘱服用复方磺胺甲噁唑片，2片tid，不可自行增减剂量或停药；告知药物的不良反应及应对措施，如出现皮疹、恶心、呕吐、腹泻等症状，及时就医。（2）饮食指导：给予高热量、高蛋白、高维生素易消化的饮食，控制总热量摄入，避免高糖、高脂食物，保持血糖稳定；多饮水，每日饮水量不少于1500mL。（3）活动指导：逐渐增加活动量，避免剧烈运动；每日进行肢体功能锻炼，如散步、太极拳等，以不感到疲劳为宜。（4）复查指导：出院后1个月、3个月、6个月分别到医院复查头颅MRI、胸部CT、血常规、肝肾功能、血糖等指标；如出现头痛、发热、意识改变、肢体无力等症状，及时就医。（5）生活指导：保持规律的作息时间，避免劳累；注意个人卫生，预防感染；保持心情舒畅，避免情绪激动。4月1日，患者办理出院手续，家属对护理工作表示满意。出院时患者体重65kg，血清白蛋白38g/L，各项指标均在正常范围。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察及时准确：在患者入院初期，护士密切监测意识、瞳孔、生命体征变化，及时发现患者体温升高、烦躁不安等病情变化，并采取有效的降温、镇静措施，防止了病情进一步加重。脑脊液涂片检查提示疑似诺ka菌后，及时协助医生调整抗感染方案，为患者的治疗争取了时间。2.基础护理到位：严格执行口腔护理、皮肤护理、肢体护理等基础护理措施，患者住院期间未发生口腔感染、压疮、关节僵硬等并发症。对于意识障碍患者，及时留置胃管，给予鼻饲喂养，保证了患者的营养摄入，促进了病情的恢复。3.心理护理有效：针对家属的焦虑情绪，护士主动与家属沟通交流，及时告知患者的病情变化及治疗x，给予心理支持和疏导，缓解了家属的焦虑情绪，使其能够积极配合治疗与护理。4.健康宣教全面：在患者住院期间及出院前，护士对患者及家属进行了全面的健康宣教，包括疾病知识、用药指导、饮食指导、活动指导及复查指导等，提高了患者及家属的自我护理能力，为患者出院后的康复奠定了基础。（二）护理不足1.对诺ka菌病的认识不足：诺ka菌病是一种少见的感染性疾病，尤其是中枢受累者更为罕见，护士在患者入院初期对该病的临床表现、治疗及护理知识掌握不够全面，导致在护理过程中存在一