帕金森病吞咽障碍的护理个案

帕金森病吞咽障碍的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者男性，68岁，因“进行性肢体震颤、僵硬5年，进食呛咳3个月”于2025年3月10日入院。患者已婚，育有1子1女，均体健，家庭支持系统良好。患者否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史，无吸烟、饮酒史。入院时神志清楚，精神尚可，表情略显淡漠，言语欠清晰，构音障碍。（二）现病史患者5年前无明显诱因出现右手静止性震颤，呈“搓丸样”动作，情绪紧张时加重，休息后稍缓解，未予重视。随后震颤逐渐累及左手及双下肢，伴肢体僵硬、活动迟缓，行走时呈“慌张步态”，转身困难。2年前在当地医院诊断为“帕金森病”，予口服多巴丝肼片（美多芭）125mg，每日3次治疗，症状控制尚可。3个月前患者无明显诱因出现进食时呛咳，以进食稀粥、饮水时明显，固体食物呛咳较轻，偶有进食后咳嗽、咳痰，痰液为白色黏痰，无发热、呼吸困难等症状。近1个月来，患者呛咳症状加重，每日进食时间延长至1.5-2小时，体重较前下降5kg（由65kg降至60kg），为求进一步诊治收入我院。（三）既往史平素体健，否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认重大手术、外伤史，否认输血史，预防接种史随当地。（四）身体评估T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP120/80mmHg，身高170-，体重60kg，BMI20.7kg/m²。神志清楚，精神尚可，营养中等，慢性病容。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常分泌物。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊清音，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱四肢无畸形，双上肢肌力4+级，双下肢肌力4级，肌张力呈“铅管样”增高，双手静止性震颤（+），右侧较左侧明显。指鼻试验、跟膝胫试验欠稳准，Romberg征（-）。生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞6.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比62%，淋巴细胞百分比35%，血红蛋白130g/L，血小板220×10⁹/L。生化检查：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白25g/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐75μmol/L，血糖5.2mmol/L，电解质（K⁺、Na⁺、Cl⁻、Ca²⁺）均在正常范围。甲状腺功能：TSH2.0mIU/L，FT34.5pmol/L，FT415pmol/L，均正常。2.影像学检查：头颅MRI示：脑内散在缺血灶，脑沟、脑回增宽，脑室系统略扩大，符合脑动脉硬化、脑萎缩改变。胸部CT示：双肺纹理清晰，未见明显实变影，心影大小形态正常，纵隔内未见肿大淋巴结。3.吞咽功能评估：采用洼田饮水试验：患者取坐位，饮用30ml温水，观察饮水过程及有无呛咳。结果显示：患者饮水时出现呛咳，分2次饮完30ml水，呛咳次数2次，评定为Ⅲ级（洼田饮水试验分级：Ⅰ级：能顺利一次饮完30ml温水，无呛咳；Ⅱ级：分两次饮完30ml温水，无呛咳；Ⅲ级：能一次饮完，但有呛咳；Ⅳ级：分两次饮完，且有呛咳；Ⅴ级：呛咳频繁，不能饮完）。吞咽功能纤维喉镜检查（FEES）：见舌肌运动减弱，舌根后坠，会厌谷、梨状窝有少量分泌物潴留，喉上抬幅度减小，声带闭合良好，吞咽反射延迟约1.5秒。4.营养风险评估：采用NRS-2002营养风险筛查x，患者年龄68岁（≥65岁计1分），近1个月体重下降5kg（体重下降＞5%计2分），BMI20.7kg/m²（＜20.5计1分），总分4分，存在中度营养风险。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.吞咽障碍与帕金森病导致的咽喉肌、舌肌运动障碍及吞咽反射延迟有关。2.营养失调：低于机体需要量与吞咽困难导致进食减少、体重下降有关。3.有误吸的风险与吞咽反射延迟、会厌谷及梨状窝分泌物潴留有关。4.焦虑与疾病x、进食困难及担心预后有关。5.知识缺乏：缺乏帕金森病吞咽障碍的护理及进食相关知识。（二）预期目标1.患者吞咽功能改善，洼田饮水试验等级提升至Ⅱ级及以上，进食呛咳次数减少至每日≤1次。2.患者营养状况改善，体重在住院期间增加2kg以上，BMI达到22kg/m²左右，白蛋白水平维持在35g/L以上。3.患者住院期间无误吸、吸入性肺炎等并发症发生。4.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗和护理。5.患者及家属掌握帕金森病吞咽障碍的护理知识和进食技巧，能正确进行居家护理。（三）护理措施1.吞咽功能训练护理（1）口腔运动训练：每日3次，每次20分钟。包括舌头运动（舌头伸出、缩回、左右移动、上下抬起，每个动作重复10次）、鼓腮运动（反复鼓腮，使口腔内充满空气，然后缓慢吐出，重复10次）、张闭口训练（缓慢张口至最大程度，然后缓慢闭口，重复10次）、下颌运动（下颌上下、左右移动，重复10次）。训练时指导患者动作缓慢、到位，护士在旁观察并纠正不正确的动作。（2）空吞咽训练：每日3次，每次15分钟。患者取坐位，颈部稍前屈，进行空咽动作，每次空咽后配合咳嗽动作，以清除咽喉部残留分泌物，每个动作重复15次。（3）冰刺激训练：每日2次，每次10分钟。用冰棉签蘸取少量冰水，轻轻刺激患者的软腭、舌根及咽喉部，每次刺激后指导患者做吞咽动作，重复10-15次。刺激过程中注意观察患者有无呛咳、恶心等不适反应，如有异常立即停止。（4）呼吸训练：每日2次，每次15分钟。包括腹式呼吸训练（患者取仰卧位，双手放在腹部，用鼻缓慢吸气，使腹部隆起，然后用口缓慢呼气，腹部凹陷，重复10次）、有效咳嗽训练（患者取坐位，身体前倾，深吸气后屏气片刻，然后用力咳嗽，将痰液咳出，重复5-10次）。2.饮食护理（1）食物性状调整：根据洼田饮水试验结果及患者吞咽能力，将食物调整为稠厚流质或半流质饮食。如将米饭煮成软烂的粥，面条煮至软烂并加入适量淀粉勾芡，蔬菜切碎煮烂制成泥状，肉类制成肉末或肉糜。避免给予干硬、粗糙、黏性大及稀流质食物（如米汤、牛奶），以防呛咳和误吸。（2）进食体位：患者进食时取坐位，身体前倾30°，头稍向患侧（右侧）倾斜，这样有助于食物顺利通过咽喉部，减少呛咳。进食后保持坐位30-60分钟，避免立即平卧，以防食物反流和误吸。（3）进食技巧：指导患者小口慢咽，每口食物量约5-10ml，待第一口食物完全咽下后再进食第二口。进食过程中鼓励患者多次吞咽，以清除咽喉部残留食物。如患者出现呛咳，应立即停止进食，让患者取坐位，身体前倾，轻拍背部，帮助咳出异物。（4）进食时间和频率：根据患者的食欲和消化情况，合理安排进食时间，每日进食5-6次，包括3次正餐和2-3次加餐。正餐时间固定，加餐时间可安排在两餐之间或睡前，以保证患者每日摄入足够的营养。3.营养支持护理（1）营养监测：每日监测患者体重，每周监测血常规、生化指标（尤其是白蛋白、血红蛋白），根据监测结果调整营养支持方案。（2）营养补充：如患者经口进食不能满足机体营养需求，遵医嘱给予肠内营养制剂（如瑞素、能全力）口服或管饲。初始剂量为500ml/d，分2-3次给予，逐渐增加至1000-1500ml/d，以保证患者每日摄入足够的热量、蛋白质、维生素和矿物质。4.病情观察与并发症预防护理（1）密切观察患者进食时的呛咳情况、呼吸状况、精神状态及体温变化，如患者出现呛咳频繁、呼吸困难、发热、咳嗽、咳痰等症状，应警惕误吸和吸入性肺炎的发生，及时报告医生并给予相应处理。（2）保持口腔清洁，每日早晚用生理盐水漱口，饭后协助患者清洁口腔，以减少口腔内细菌滋生，预防口腔感染和误吸。（3）鼓励患者多饮水（以稠厚流质为主），每日饮水量约1500-2000ml，以保持呼吸道湿润，稀释痰液，便于咳出。5.心理护理（1）与患者建立良好的护患关系，耐心倾听患者的诉说，了解患者的焦虑情绪来源，给予心理支持和安慰。（2）向患者讲解帕金森病吞咽障碍的相关知识、治疗方法及预后，让患者了解疾病的可治性，增强患者战胜疾病的信心。（3）鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予患者情感支持，让患者感受到家庭的温暖。6.健康宣教（1）向患者及家属讲解帕金森病吞咽障碍的病因、临床表现及并发症的预防知识。（2）指导患者及家属掌握吞咽功能训练的方法和技巧，如口腔运动训练、空吞咽训练、冰刺激训练等，告知患者训练的重要性和注意事项，鼓励患者坚持训练。（3）指导患者及家属掌握正确的进食方法和技巧，包括食物性状的调整、进食体位、进食速度、进食量等，告知患者避免进食的食物种类。（4）告知患者及家属出现哪些情况时应及时就医，如呛咳加重、呼吸困难、发热、体重明显下降等。三、护理过程与干预措施（一）入院第1-3天患者入院后，责任护士首先对患者进行全面的护理评估，包括一般情况、吞咽功能、营养状况、心理状态等，建立护理当案。向患者及家属介绍病房环境、规章制度、主管医生和责任护士，缓解患者的陌生感和焦虑情绪。吞咽功能训练方面，开始进行口腔运动训练和空吞咽训练，每日3次，每次20分钟。训练时患者配合度一般，舌头运动和鼓腮运动完成较好，但张闭口训练和下颌运动稍显困难，护士耐心指导并协助患者完成动作。饮食上给予稠厚流质饮食，如米糊、藕粉等，进食体位取坐位，身体前倾30°，头稍向右侧倾斜，每口食物量约5ml，患者进食时仍有呛咳，每日呛咳次数约5-6次。营养支持方面，监测患者体重为60kg，血常规和生化指标基本正常，给予每日3次正餐和2次加餐，正餐为稠厚粥、肉末蔬菜泥等，加餐为肠内营养制剂500ml/d。病情观察方面，患者无发热、呼吸困难等症状，双肺呼吸音清。心理护理上，患者仍有焦虑情绪，担心进食困难影响生活质量，护士多次与患者沟通，讲解疾病知识和治疗方案，患者焦虑情绪略有缓解。（二）入院第4-7天吞咽功能训练增加冰刺激训练，每日2次，每次10分钟。患者对冰刺激反应良好，无明显不适，吞咽动作较前协调。口腔运动训练和空吞咽训练患者配合度提高，张闭口训练和下颌运动完成质量有所改善。饮食上，将食物性状调整为半流质饮食，如软烂的面条、蛋羹等，每口食物量增加至8ml，患者进食呛咳次数减少至每日3-4次。营养支持方面，患者食欲有所改善，肠内营养制剂摄入量增加至800ml/d，体重较入院时增加0.5kg。病情观察方面，患者无并发症发生。心理护理上，患者看到吞咽功能有所改善，焦虑情绪明显缓解，能积极配合训练和护理。健康宣教方面，向患者及家属讲解了吞咽功能训练的方法和进食技巧，患者及家属表示理解。（三）入院第8-14天吞咽功能训练继续进行，患者各项训练动作完成流畅，吞咽反射延迟时间缩短至1秒左右。洼田饮水试验复查结果为Ⅱ级，患者能分两次饮完30ml温水，无呛咳。饮食上，食物性状进一步调整，可给予软饭、煮烂的蔬菜等软食，每口食物量增加至10ml，患者进食呛咳次数减少至每日1-2次，进食时间缩短至1小时左右。营养支持方面，患者经口进食量明显增加，肠内营养制剂摄入量减少至500ml/d，体重较入院时增加1.5kg，血常规和生化指标中白蛋白水平升至39g/L。病情观察方面，患者无发热、咳嗽、咳痰等症状，双肺呼吸音清。心理护理上，患者情绪稳定，对治疗效果满意，能主动参与训练。健康宣教方面，再次强化吞咽功能训练和进食技巧的指导，患者及家属能正确演示训练方法和进食技巧。（四）入院第15-21天吞咽功能训练持续进行，患者吞咽功能进一步改善，洼田饮水试验复查结果为Ⅰ级，能顺利一次饮完30ml温水，无呛咳。饮食上，可给予普通饮食，但仍避免干硬、粗糙食物，患者进食呛咳次数减少至每日≤1次，进食时间恢复至正常水平（约30-40分钟）。营养支持方面，患者经口进食能满足机体营养需求，停止肠内营养制剂补充，体重较入院时增加2.5kg，BMI达到22.5kg/m²，白蛋白水平维持在40g/L。病情观察方面，患者无任何并发症发生。心理护理上，患者焦虑情绪完全缓解，对生活充满信心。健康宣教方面，向患者及家属详细讲解居家护理注意事项，包括饮食护理、吞咽功能训练的坚持、病情观察等，并制定了居家护理计划。四、护理反思与改进（一）护理效果总结通过对该患者为期21天的系统护理干预，患者吞咽功能得到明显改善，洼田饮水试验从入院时的Ⅲ级提升至Ⅰ级，进食呛咳次数从每日5-6次减少至每日≤1次，进食时间从1.5-2小时缩短至30-40分钟。营养状况显著改善，体重增加2.5kg，BMI达到22.5kg/m²，白蛋白水平维持在正常范围。患者住院期间无误吸、吸入性肺炎等并发症发生，焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗和护理。患者及家属掌握了帕金森病吞咽障碍的护理知识和进食技巧，为居家护理奠定了良好基础。（二）护理过程中的亮点1.个性化护理计划的制定：根据患者的具体病情、吞咽功能评估结果和营养状况，制定了个性化的护理计划，护理措施针对性强，确保了护理效果。2.吞咽功能训练的系统化和规范化：采用多种吞咽功能训练方法相结合，如口腔运动训练、空吞咽训练、冰刺激训练等，并严格按照训练时间和频次进行，保证了训练的有效性。3.饮食护理的精细化管理：根据患者吞咽功能的改善情