盆腔炎合并腹膜炎的护理个案

盆腔炎合并腹膜炎的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者女性，38岁，已婚，育有1子，无流产史，职业为超市收银员。因“下腹部持续性疼痛5天，加重伴发热2天”于2025年10月15日急诊入院。患者平素月经规律，周期28-30天，经期5-6天，末次月经2025年9月28日，经量中等，无明显痛经史。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史，否认手术外伤史。（二）主诉与现病史患者5天前无明显诱因出现下腹部隐痛，呈持续性，无放射性，伴阴道分泌物增多，呈黄色脓性，有异味。自行口服“左氧氟沙星胶囊”（具体剂量不详）3天，症状无明显缓解。2天前下腹部疼痛加剧，转为持续性胀痛，疼痛评分由初始3分升至7分（NRS评分法），伴发热，最高体温达39.2℃，无畏寒、寒战，无恶心、呕吐，无腹泻、便秘，无尿频、尿急、尿痛。为求进一步诊治来我院急诊，急诊查血常规示：白细胞计数15.6×10⁹/L，中性粒细胞百分比88.2%；C反应蛋白（CRP）126mg/L；降钙素原（PCT）1.8ng/ml。急诊以“盆腔炎？腹膜炎待查”收入妇科病房。（三）既往史与个人史既往于2018年因“右侧luan巢囊肿”行腹腔镜下囊肿剥除术，术后恢复良好。否认肝炎、结核等传染病史。个人史无特殊，无吸烟、饮酒史。婚育史：25岁结婚，配偶体健，2010年足月顺产1子，现孩子健康。月经史：初潮13岁，周期28-30天，经期5-6天，经量中等，无痛经，末次月经2025年9月28日。（四）身体评估入院时体温38.9℃，脉搏108次/分，呼吸22次/分，血压115/75mmHg，体重62kg，身高160-，BMI24.2kg/m²。神志清楚，精神萎靡，急性病容，自动体位。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率108次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部评估：腹平软，下腹部及脐周压痛明显，反跳痛阳性，肌紧张（+），移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，约2次/分。肝脾肋下未触及，Murphy征阴性。妇科检查：外阴已婚已产式，阴道黏膜充血，见大量黄色脓性分泌物，有异味；宫颈充血、水肿，举痛阳性；子宫后位，正常大小，压痛明显，活动度差；双侧附件区增厚，压痛阳性，未触及明显包块。（五）辅助检查1.实验室检查：血常规（2025-10-15急诊）：白细胞计数15.6×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比88.2%（参考值40-75%），淋巴细胞百分比8.5%（参考值20-50%），血红蛋白125g/L（参考值115-150g/L），血小板计数230×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L）。C反应蛋白（CRP）126mg/L（参考值0-10mg/L）。降钙素原（PCT）1.8ng/ml（参考值0-0.5ng/ml）。血沉（ESR）55mm/h（参考值0-20mm/h）。阴道分泌物涂片：白细胞（++++），革兰氏阴性双球菌（-），霉菌（-），滴虫（-）。阴道分泌物培养+药敏（结果待回报）。血培养+药敏（结果待回报）。肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能均未见明显异常。2.影像学检查：妇科超声（2025-10-15）：子宫后位，大小约5.2-×4.8-×4.0-，肌层回声均匀，内膜厚度约0.6-，回声均匀。双侧附件区回声增粗，右侧附件区可见一大小约2.1-×1.8-的无回声区，边界欠清，内透声差。子宫直肠陷凹可见深约1.5-的液性暗区。腹部超声：肝、胆、胰、脾、肾未见明显异常，腹腔内未见明显游离液性暗区。腹部CT（2025-10-15）：盆腔内子宫及双侧附件区密度增高，周围脂肪间隙模糊，可见渗出性改变，符合盆腔炎表现；腹腔内肠管间隙可见少量渗出液，腹膜增厚，提示腹膜炎。（六）心理社会评估患者因突发剧烈腹痛及高热，担心病情严重程度，出现焦虑、紧张情绪，情绪烦躁，对治疗及预后存在担忧。患者配偶陪同入院，对患者关心体贴，家庭支持系统良好。患者文化程度为高中，对疾病相关知识了解较少，渴望获得疾病治疗、护理及预后的相关信息。（七）护理诊断1.急性疼痛：与盆腔炎及腹膜炎导致的腹膜刺激有关。2.体温过高：与盆腔及腹腔感染有关。3.营养失调：低于机体需要量与感染消耗增加、食欲下降有关。4.焦虑：与担心病情及预后有关。5.知识缺乏：缺乏盆腔炎合并腹膜炎的疾病知识、治疗及护理相关知识。6.潜在并发症：感染性休克、盆腔脓肿、肠梗阻等。二、护理计划与目标（一）护理目标1.患者疼痛程度减轻，NRS评分降至3分以下。2.患者体温恢复至正常范围（36.3-37.2℃）。3.患者营养状况得到改善，体重稳定，实验室检查指标（如白蛋白）在正常范围。4.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗与护理。5.患者及家属掌握盆腔炎合并腹膜炎的疾病知识、治疗及护理要点。6.患者未发生感染性休克、盆腔脓肿、肠梗阻等并发症，或并发症得到及时发现与处理。（二）具体护理计划1.疼痛护理计划：密切观察患者疼痛部位、性质、程度及持续时间，遵医嘱给予止痛药物，采取舒适体位，给予物理镇痛措施（如热敷、放松训练），减轻患者疼痛。2.体温护理计划：每4小时监测体温一次，体温超过38.5℃时给予物理降温（如温水擦浴、冰袋冷敷），遵医嘱给予退热药物，补充水分，观察降温效果，保持皮肤清洁干燥。3.营养支持计划：评估患者营养状况，制定合理的饮食计划，给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质饮食，必要时遵医嘱给予静脉营养支持，监测患者体重及实验室营养指标变化。4.心理护理计划：与患者建立良好的护患关系，耐心倾听患者主诉，向患者及家属解释疾病相关知识、治疗方案及预后，给予心理疏导，减轻患者焦虑情绪。5.健康教育计划：通过口头讲解、发放健康宣教资料等方式，向患者及家属介绍盆腔炎合并腹膜炎的病因、临床表现、治疗方法、护理要点、预防措施及复查时间等知识。6.并发症预防与护理计划：密切观察患者生命体征、意识状态、腹部症状及体征、实验室检查指标变化，及时发现并发症先兆，遵医嘱做好预防及处理措施。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（2025-10-1514:00-2025-10-1608:00）患者入院后，立即安置于安静、整洁的病房，保持室内空气流通，温度控制在22-24℃，湿度50-60%。协助患者取半卧位，以减轻腹部张力，缓解疼痛。给予持续心电监护，监测体温、脉搏、呼吸、血压及血氧饱和度，每小时记录一次。入院时体温38.9℃，脉搏108次/分，呼吸22次/分，血压115/75mmHg，血氧饱和度98%。遵医嘱建立两条静脉通路，一条用于抗感染治疗，另一条用于补液及营养支持。疼痛护理：患者主诉下腹部胀痛明显，NRS评分7分。遵医嘱给予盐酸布桂嗪注射液100mg肌内注射，注射后30分钟评估疼痛程度，NRS评分降至4分。同时给予下腹部热敷（温度40-45℃），每次20分钟，每日3次，缓解腹部肌肉紧张。告知患者放松技巧，如深呼吸、缓慢腹式呼吸等，帮助减轻疼痛。体温护理：入院后每4小时监测体温一次，16:00体温39.1℃，给予温水擦浴（水温32-34℃），擦拭部位为颈部、腋窝、腹gu沟、四肢等大血管丰富处，擦浴时间15-20分钟，擦浴后30分钟复测体温38.5℃。18:00体温38.7℃，遵医嘱给予布洛芬混悬液10ml口服，服药后1小时复测体温37.8℃。鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，以促进散热及毒素排出。病情观察：密切观察患者腹部症状及体征变化，注意压痛、反跳痛及肌紧张的范围和程度，观察肠鸣音变化。患者入院后肠鸣音减弱，约2次/分，告知患者暂禁食水，避免加重胃肠道负担。观察阴道分泌物的量、颜色、性质及气味，及时更换卫生垫，保持外阴清洁干燥。遵医嘱采集血培养、阴道分泌物培养标本，及时送检。心理护理：患者入院时情绪焦虑，烦躁不安。护士主动与患者沟通，耐心倾听其主诉，向患者及家属详细解释目前的病情、拟采取的治疗方案及预期效果，告知患者及时治疗预后良好，减轻其心理负担。鼓励患者表达内心感受，给予情感支持，患者焦虑情绪逐渐缓解。（二）治疗期间护理（2025-10-1608:00-2025-10-22）1.抗感染治疗护理：遵医嘱给予头孢曲松钠2.0g+0.9%氯化钠注射液100ml静脉滴注，每12小时一次；甲硝唑注射液0.5g静脉滴注，每8小时一次，进行抗感染治疗。严格执行无菌操作，确保输液通畅，观察药物不良反应，如有无皮疹、瘙痒、恶心、呕吐等。患者在输液过程中未出现明显药物不良反应。2025-10-18阴道分泌物培养结果回报：大肠埃希菌生长，对头孢曲松钠、甲硝唑敏感；血培养结果阴性。根据药敏结果，继续目前抗感染方案。2.疼痛护理：随着抗感染治疗的有效进行，患者疼痛程度逐渐减轻。每日评估疼痛NRS评分，10月16日晨NRS评分3分，遵医嘱停用止痛药物，继续给予下腹部热敷及放松训练。指导患者避免剧烈活动，减少腹部牵拉，保持舒适体位。至10月18日，患者疼痛基本缓解，NRS评分1分。3.体温护理：患者体温逐渐下降，10月16日12:00体温恢复至37.2℃，之后持续监测体温，均在正常范围。停止物理降温及退热药物使用，指导患者注意保暖，避免受凉。4.饮食护理：患者肠鸣音逐渐恢复，10月16日下午肠鸣音约4次/分，遵医嘱给予流质饮食，如米汤、稀藕粉等，告知患者少量多餐，每次100-150ml，每日5-6次。观察患者进食后有无腹胀、腹痛等不适，患者进食后无明显不适。10月17日改为半流质饮食，如粥、烂面条、蒸蛋羹等，逐渐增加饮食量。10月19日过渡至普通饮食，给予高热量、高蛋白、高维生素的食物，如瘦肉、鱼类、新鲜蔬菜、水果等，避免辛辣、油腻、刺激性食物。每日评估患者食欲及进食情况，监测体重变化，患者体重稳定在62kg左右。5.病情观察：密切监测患者生命体征，每日测量4次，生命体征均平稳。观察腹部症状及体征，压痛、反跳痛及肌紧张逐渐消失，10月18日腹部检查示腹平软，无压痛、反跳痛，肠鸣音正常，约5次/分。观察阴道分泌物情况，分泌物量逐渐减少，颜色由黄色脓性转为淡黄色，异味消失。复查血常规（2025-10-18）：白细胞计数9.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比72.5%，均恢复正常；CRP25mg/L，PCT0.3ng/ml，血沉30mm/h，较前明显下降。复查妇科超声（2025-10-20）：双侧附件区回声较前清晰，右侧附件区无回声区消失，子宫直肠陷凹液性暗区消失。6.健康教育：在患者病情稳定后，开始系统的健康教育。向患者及家属讲解盆腔炎合并腹膜炎的病因，如不洁性生活、下生殖道感染、宫腔操作史等；临床表现，如腹痛、发热、阴道分泌物异常等；治疗方法，如抗感染治疗的重要性、疗程及注意事项；护理要点，如休息、饮食、个人卫生等。发放健康宣教手册，指导患者阅读，并针对患者提出的问题进行详细解答。告知患者治疗期间禁止性生活，避免盆浴，保持外阴清洁，每日用温水清洗外阴，勤换内裤。指导患者按时服药，定期复查，如出现腹痛加重、发热、阴道分泌物异常等情况及时就诊。7.并发症预防护理：继续密切观察患者有无感染性休克、盆腔脓肿、肠梗阻等并发症的先兆表现。患者生命体征平稳，无血压下降、意识改变等感染性休克表现；无下腹部包块、里急后重等盆腔脓肿表现；无腹痛、呕吐、停止排气排便等肠梗阻表现。遵医嘱按时复查血常规、CRP、PCT、影像学检查等，及时了解病情变化，确保并发症得到及时预防与处理。（三）出院前护理（2025-10-22-2025-10-23）患者病情稳定，腹痛、发热等症状完全消失，阴道分泌物正常，生命体征平稳，实验室检查指标均恢复正常。复查血常规（2025-10-22）：白细胞计数7.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比68.3%，CRP8mg/L，PCT0.1ng/ml，血沉15mm/h。医生评估后准予出院，出院医嘱：继续口服头孢克肟胶囊0.2g，每日2次；甲硝唑片0.4g，每日3次，疗程7天。出院后注意休息，避免劳累，加强营养，保持外阴清洁，禁止性生活及盆浴1个月，1个月后复查妇科超声及妇科检查。出院指导：详细向患者及家属交代出院后的注意事项，包括用药指导、饮食指导、休息指导、个人卫生指导、复查指导等。告知患者严格按照医嘱服药，不可自行停药或增减剂量，注意观察药物不良反应。饮食上继续保持高热量、高蛋白、高维生素饮食，避免辛辣刺激性食物。保证充足的睡眠，避免剧烈运动及重体力劳动。保持外阴清洁干燥，穿棉质透气内裤，勤换内裤。强调出院后1个月内禁止性生活及盆浴，避免感染复发。告知患者复查的时间、地点及项目，如有不适及时就诊。为患者提供科室联系电化，方便患者咨询。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理及时有效：入院初期患者疼痛剧烈，及时遵医嘱给予止痛药物，并结合物理镇痛措施及放松训练，有效减轻了患者的疼痛程度，促进了患者的舒适。在疼痛护理过程中，严格按照NRS评分法进行评估，根据评分结果调整护理措施，体现了个体化的疼痛护理。2.体温控制措施得当：患者入院时高热，及时采取物理降温和药物降温相结合的措施，密切监测体温变化，根据体温情况调整降温方案，使患者体温在短时间内恢复至正常范围，避免了高热对机体的进一步损害。3.病情观察细致全面：在整个护理过程中，密切观察患者的生命体征、腹部症状及体征、阴道分泌物情况、实验室检查指标及影像学检查结果的变化，及时发现病情变化，为医生调整治疗方案提供了可靠依据，确保了治疗的有效性和安全性。4.心理护理到位：患者入院时存在焦虑情绪，护士及时与患者沟通，给予心理疏导和情感支持，向患者及家属解释疾病相关知识和治疗方案，减轻了患者的心理负担，使患者能够积极配合治疗与护理。（二）护理不足1.健康教育的深度和广度有待加强：虽然在治疗期间对患者进行了健康教育，但在内容的深度和广度上还存在不足。例如，对于盆腔炎的预防措施，仅简单提及了注意个人卫生和避免不洁性生活，没有详细讲解具体的预防方法，如如何正确清洗外阴、性生活卫生的具体要求等。此外，对患者出院后的康复锻炼指导不够详细，没有根据患者的具体情况制定个性化的康复计划。2.营养评估的精准性有待提高：在营养护理过程中，虽然给予了患者相应的饮食指导，但对患者营养状况的评估主要依靠体重和主观食欲观察，缺乏更精准的营养评估指标，如白蛋白、前白蛋白等实验室指标的动态监测和分析，可能影响营养支持方案的个体化制定。3.与患者家属的沟通不够充分：在护理过程中，虽然与患者沟通较多，但与患者家属的沟通相对较少。患者家属在患者的治疗和康复过程中起着重要的支持作用，对家属的健康教育和沟通不够充分，