披膜病毒重症感染的护理个案

披膜病毒重症感染的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者男性，52岁，因“发热伴皮疹5天，呼吸困难3天”于2025年8月12日由急诊以“重症肺炎、披膜病毒感染可能”收入我院感染科ICU。患者既往有2型糖尿病病史8年，平时口服二甲双胍缓释片0.5gbid控制血糖，空腹血糖波动在7.0-8.5mmol/L，未规律监测糖化血红蛋白；否认高血压、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。（二）主诉与现病史患者5天前无明显诱因出现发热，体温最高达39.8℃，伴畏寒、寒战，同时躯干出现散在红色斑丘疹，无瘙痒、疼痛，自行服用“布洛芬缓释胶囊”后体温可暂时降至37.5℃左右，但反复发作。3天前患者出现咳嗽、咳少量白色黏痰，伴活动后呼吸困难，休息后无明显缓解，呼吸困难逐渐加重，夜间不能平卧，遂至当地医院就诊。当地医院查血常规：白细胞计数3.2×10⁹/L，淋巴细胞计数0.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比78.5%；胸部CT示双肺多发磨玻璃影及斑片影，考虑病毒性肺炎；血气分析（未吸氧）：pH7.32，PaO₂55mmHg，PaCO₂38mmHg，HCO₃⁻20mmol/L，BE-5mmol/L。给予“利巴韦林”抗病毒、“头孢哌酮舒巴坦”抗感染及吸氧等治疗后，患者病情无改善，呼吸困难进一步加重，为求进一步诊治转入我院。（三）体格检查入院时体温39.2℃，脉搏128次/分，呼吸36次/分，血压110/70mmHg，SpO₂82%（鼻导管吸氧5L/min）。神志清楚，精神萎靡，急性病容，全身皮肤黏膜可见散在红色斑丘疹，以躯干及四肢近端为主，部分皮疹融合成片，压之褪色。浅表淋巴结未触及肿大。眼睑无水肿，结膜轻度充血，巩膜无黄染。口唇发绀，口腔黏膜光滑，无溃疡及疱疹。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓对称，呼吸急促，双侧呼吸动度减弱，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，可闻及广泛湿啰音及少量哮鸣音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率128次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。双下肢无水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规（2025-08-12）：白细胞计数2.8×10⁹/L，淋巴细胞计数0.6×10⁹/L，中性粒细胞百分比81.2%，血红蛋白135g/L，血小板计数110×10⁹/L；C反应蛋白（CRP）125mg/L，降钙素原（PCT）0.8ng/mL；生化检查：谷丙转氨酶（ALT）85U/L，谷草转氨酶（AST）72U/L，总胆红素（TBIL）18.5μmol/L，直接胆红素（DBIL）6.2μmol/L，白蛋白（ALB）32g/L，血肌酐（Scr）135μmol/L，尿素氮（BUN）8.2mmol/L，血糖12.5mmol/L，血钾3.3mmol/L，血钠132mmol/L；凝血功能：凝血酶原时间（PT）13.5秒，活化部分凝血活酶时间（APTT）38秒，纤维蛋白原（FIB）4.5g/L，D-二聚体1.8mg/L；血气分析（鼻导管吸氧5L/min）：pH7.28，PaO₂50mmHg，PaCO₂40mmHg，HCO₃⁻18mmol/L，BE-7mmol/L，乳酸（Lac）2.5mmol/L；病毒学检查：咽拭子披膜病毒核酸检测阳性（实时荧光RT-PCR法），甲型流感病毒、乙型流感病毒、新型冠状病毒核酸检测均阴性；免疫功能检查：CD4⁺T淋巴细胞计数150个/μL，CD8⁺T淋巴细胞计数200个/μL，CD4⁺/CD8⁺比值0.75。2.影像学检查：胸部CT（2025-08-12）：双肺弥漫性磨玻璃影，以双下肺为主，伴散在斑片影及小叶间隔增厚，部分区域可见实变影，双侧少量胸腔积液。3.心电图：窦性心动过速，心率126次/分，ST-T段无明显异常。（五）诊断与病情分级诊断：1.披膜病毒重症感染；2.重症病毒性肺炎；3.急性呼吸窘迫综合征（ARDS，中度）；4.2型糖尿病；5.肝功能异常；6.肾功能不全；7.电解质紊乱（低钾血症、低钠血症）。病情分级：根据重症病毒性肺炎诊疗规范，患者符合重症病例标准，即存在呼吸衰竭（PaO₂/FiO₂=50/0.21≈238mmHg，中度ARDS），伴多器官功能损伤（肝功能、肾功能异常），病情危重。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.气体交换受损与肺间质炎症、肺泡内渗出导致肺换气功能障碍有关；2.体温过高与病毒感染引起的全身炎症反应有关；3.皮肤完整性受损的风险与病毒感染导致的皮疹、长期卧床有关；4.营养失调：低于机体需要量与感染消耗增加、摄入减少有关；5.焦虑与病情危重、对疾病预后不确定有关；6.有感染加重的风险与机体免疫力低下、侵入性操作有关；7.电解质紊乱与高热、进食少、利尿治疗有关；8.血糖紊乱与糖尿病基础疾病、感染应激有关。（二）护理目标1.患者呼吸功能改善，SpO₂维持在92%以上，PaO₂/FiO₂≥300mmHg，呼吸困难症状缓解；2.患者体温控制在38.5℃以下，发热症状减轻；3.患者皮肤皮疹逐渐消退，无皮肤破损及感染发生；4.患者营养状况改善，白蛋白水平维持在35g/L以上，体重无明显下降；5.患者焦虑情绪缓解，能配合治疗与护理；6.患者无继发感染发生，各项感染指标（如CRP、PCT）逐渐下降；7.患者电解质水平恢复正常，无低钾、低钠等电解质紊乱表现；8.患者血糖控制在8.0-10.0mmol/L之间，无高血糖或低血糖并发症。（三）护理计划要点1.呼吸支持护理：密切监测呼吸功能，根据病情调整氧疗方式，必要时行机械通气，加强气道管理，预防呼吸机相关性肺炎；2.体温护理：采用物理降温与药物降温相结合的方式控制体温，监测体温变化；3.皮肤护理：保持皮肤清洁干燥，观察皮疹变化，预防皮肤破损与感染；4.营养支持护理：根据患者营养状况制定个性化营养方案，给予肠内或肠外营养支持；5.心理护理：与患者及家属沟通，给予心理支持，缓解焦虑情绪；6.感染控制护理：严格执行无菌操作，加强手卫生，预防交叉感染；7.病情监测与并发症预防：密切监测生命体征、意识状态、实验室检查及影像学指标，及时发现并处理并发症；8.血糖与电解质管理：监测血糖变化，调整降糖方案，纠正电解质紊乱。三、护理过程与干预措施（一）呼吸支持护理患者入院时SpO₂82%（鼻导管吸氧5L/min），血气分析提示中度ARDS，立即给予无创呼吸机辅助通气（模式：B-AP，-AP18-H₂O，EPAP8-H₂O，FiO₂60%），连接呼吸监测模块，密切监测呼吸频率、潮气量、气道压力及SpO₂变化。每2小时评估患者呼吸状况及呼吸机参数的适应性，观察有无呼吸肌疲劳、人机对抗等情况。入院后6小时，患者SpO₂仍波动在85%-88%，血气分析示PaO₂58mmHg，PaCO₂42mmHg，PaO₂/FiO₂=58/0.6≈97mmHg，提示无创通气效果不佳，与医生沟通后改为经口气管插管+有创呼吸机辅助通气（模式：SIMV+PSV，潮气量6ml/kg，呼吸频率18次/分，PEEP12-H₂O，FiO₂70%）。加强气道管理：采用密闭式吸痰，吸痰前给予纯氧2分钟，吸痰时间不超过15秒，吸痰负压控制在-120至-150mmHg，避免气道损伤。每4小时进行气道湿化，使用加热湿化器，保持气道湿化温度在37℃左右，湿度100%，每日更换湿化器蒸馏水，观察痰液的颜色、性质及量，记录痰量。患者痰液为白色黏痰，量较多，每日约150-200ml，遵医嘱给予氨溴索30mg雾化吸入q6h，促进痰液排出。每周更换呼吸机管路，每日更换呼吸回路冷凝水，防止冷凝水反流引起感染。监测呼吸功能：每4小时复查血气分析，根据结果调整呼吸机参数。入院第3天，患者SpO₂维持在93%-95%，血气分析示pH7.38，PaO₂75mmHg，PaCO₂38mmHg，PaO₂/FiO₂=75/0.5≈150mmHg，将FiO₂降至50%，PEEP调整为10-H₂O。入院第5天，PaO₂/FiO₂提升至200mmHg，FiO₂降至40%，PEEP调整为8-H₂O。入院第7天，患者自主呼吸能力增强，改为压力支持通气模式（PSV12-H₂O，PEEP5-H₂O，FiO₂35%），SpO₂维持在94%-96%。入院第10天，成功脱机拔管，改为鼻导管吸氧3L/min，SpO₂95%左右。（二）体温护理患者入院时体温39.2℃，立即给予物理降温：头部放置冰袋，颈部、腋窝、腹gu沟等大血管处放置冰囊，每30分钟更换一次冰袋位置，防止*局部冻伤；同时给予温水擦浴，水温32-34℃，擦浴部位为四肢、躯干，擦浴时间15-20分钟，擦浴后及时擦干皮肤，注意保暖。遵医嘱给予赖氨匹林0.9g静脉滴注降温，用药后30分钟监测体温变化，体温降至38.0℃。建立体温监测记录单，每1小时测量体温一次，观察体温波动情况。入院第1天下午，患者体温再次升至39.5℃，物理降温效果不佳，遵医嘱给予地塞米松5mg静脉推注，1小时后体温降至37.8℃。入院第2-3天，患者体温波动在37.5-38.5℃之间，以物理降温为主，配合柴胡注射液4ml肌内注射bid。入院第4天，体温降至37.2℃以下，改为每4小时测量体温一次，至入院第7天，体温稳定在36.5-37.2℃之间。在降温过程中，密切观察患者意识状态、面色、四肢末梢循环情况，防止降温过快引起虚脱。患者出汗较多时，及时更换浸湿的衣物及床单，保持皮肤干燥，补充水分及电解质，遵医嘱给予口服补液盐或静脉输注平衡液。（三）皮肤护理评估患者皮肤状况：全身散在红色斑丘疹，以躯干及四肢近端为主，部分融合成片，无破损及渗液。保持皮肤清洁干燥，每日用温水擦浴一次，水温38-40℃，避免使用肥皂等刺激性清洁剂。擦浴时动作轻柔，避免摩擦皮疹部位，防止皮肤破损。穿宽松、柔软、透气的棉质衣物，勤更换床单被套，保持床单位整洁平整。观察皮疹变化：每日用数码相机拍摄皮疹情况，记录皮疹的范围、颜色、形态变化。遵医嘱给予炉甘石洗剂外涂皮疹部位tid，缓解皮肤不适。入院第3天，部分皮疹开始消退，颜色变浅，无新出皮疹。入院第5天，大部分皮疹消退，仅遗留少量淡褐色色素沉着。预防压疮：患者卧床期间，每2小时翻身一次，翻身时采用轴线翻身法，避免拖、拉、推等动作。在骶尾部、肩胛部、足跟等骨隆突处放置气垫床，减轻*局部压力。每日评估压疮风险评分（Braden评分），入院时Braden评分为12分，属于中度风险，通过护理干预，住院期间未发生压疮。（四）营养支持护理入院时评估患者营养状况：身高175-，体重65kg，BMI21.2kg/m²，白蛋白32g/L，提示轻度营养不良。患者气管插管后，无法经口进食，遵医嘱于入院第1天留置鼻胃管，给予肠内营养支持。首先给予肠内营养制剂（短肽型）500ml/d，分5次输注，每次100ml，输注速度20ml/h，观察患者有无腹胀、腹泻、呕吐等胃肠道反应。入院第2天，患者无胃肠道不适，将肠内营养剂量增加至1000ml/d，输注速度调整为40ml/h。入院第3天，剂量增加至1500ml/d，同时给予肠内营养添加剂（蛋白粉）10gbid，补充蛋白质。每日监测胃残余量，若胃残余量＞150ml，暂停肠内营养2小时，必要时遵医嘱给予多潘立酮10mg鼻饲qd，促进胃肠蠕动。入院第5天，患者白蛋白升至34g/L，肠内营养剂量增加至1800ml/d，满足患者每日能量需求（约25kcal/kg/d）。入院第10天，患者脱机拔管后，逐渐过渡到经口进食，先给予流质饮食（米汤、藕粉），再过渡到半流质饮食（粥、烂面条），最后到软食。指导患者少量多餐，进食易消化、高蛋白、高维生素的食物，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、新鲜蔬菜等。入院第14天，患者白蛋白升至36g/L，体重无明显下降。（五）心理护理患者病情危重，气管插管期间无法说话，存在明显的焦虑情绪，表现为烦躁不安、肢体躁动。护理人员通过手势、写字板等方式与患者沟通，了解患者的需求，给予心理支持。向患者解释病情及治疗方案，告知患者目前治疗效果良好，增强患者战胜疾病的信心。家属因担心患者病情，也存在焦虑情绪，每日定时给予家属视频探视时间，向家属详细介绍患者的病情变化、治疗x及护理措施，解答家属的疑问，鼓励家属给予患者心理支持。患者脱机拔管后，能正常交流，焦虑情绪明显缓解，积极配合治疗与护理。（六）感染控制护理严格执行无菌操作：进行气管插管、吸痰、导尿等侵入性操作时，严格遵守无菌技术操作规程，戴无菌手套、口罩、帽子，必要时戴护目镜。加强手卫生：护理患者前后、进行操作前后均严格按照“七步洗手法”洗手，或使用速干手消毒剂消毒双手。保持病室环境清洁：病室每日通风2次，每次30分钟，通风时注意保暖。使用空气净化器，每日消毒病室空气2次，每次1小时。地面、床旁桌、床栏等物体表面每日用含氯消毒剂（500mg/L）擦拭2次。限制探视人员，探视者需穿隔离衣、戴口罩、帽子，严格遵守探视制度。监测感染指标：每日复查血常规、CRP、PCT等感染指标，观察有无继发细菌感染。患者入院时CRP125mg/L，PCT0.8ng/mL，入院第5天CRP降至65mg/L，PCT降至0.3ng/mL，入院第10天CRP降至15mg/L，PCT降至0.1ng/mL，无继发感染发生。（七）病情监测与并发症预防密切监测生命体征：采用多功能监护仪持续监测体温、脉搏、呼吸、血压、SpO₂，每小时记录一次，发现异常及时报告医生。监测意识状态：每2小时评估患者意识状态，采用GCS评分记录，患者入院时GCS评分为15分，住院期间意识状态始终清楚。监测实验室检查指标：每日复查血常规、生化、电解质、血糖、血气分析等，每周复查胸部CT。入院第2天，患者血钾3.2mmol/L，遵医嘱给予氯化钾注射液1.5g加入5%葡萄糖注射液500ml中静脉滴注，次日复查血钾3.5mmol/L，恢复正常。入院第3天，血糖13.8mmol/L，遵医嘱调整胰岛素用量（诺和锐R6U餐前皮下注射，诺和灵N10U睡前皮下注射），监测血糖q4h，血糖逐渐控制在8.0-10.0mmol/L之间。预防并发症：密切观察有无心力衰竭、急性肾损伤、肝衰竭等并发症。患者入院时肝功能、肾功能异常，遵医嘱给予还原型谷胱甘肽1.2g静脉滴注qd保护肝脏，肾康注射液20ml静脉滴注qd保护肾脏。入院第7天，复查肝功能：ALT45U/L，AST38U/L；肾功能：Scr95μmol/L，BUN6.1mmol/L，均恢复正常。住院期间未发生心力衰竭等其他并发症。（八）血糖与电解质管理血糖管理：患者有2型糖尿病病史，感染应激状态下血糖升高，入院时血糖12.5mmol/L。遵医嘱给予胰岛素泵持续皮下输注胰岛素（基础量10U/h，餐前大剂量根据血糖调整），监测血糖q2h，根据血糖结果调整胰岛素用量。血糖控制目标为8.0-10.0mmol/L，避免血糖过低引起低血糖反应。患者脱机拔管后，改为皮下注射胰岛素（诺和锐R早8U、中6U、晚6U餐前，诺和灵N12U睡前），监测血糖q6h，血糖控制良好。电解质管理：患者入院时存在低钾血症（血钾3.3mmol/L）、低钠血症（血钠132mmol/L）。遵医嘱给予氯化钾注射液静脉滴注纠正低钾血症，鼓励患者多饮水，适当增加饮食中钠盐的摄入纠正低钠血症。每日复查电解质，根据结果调整治疗方案。入院第3天，电解质恢复正常，后续监测无电解质紊乱发生。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.呼吸支持护理精细化：根据患者病情变化及时调整呼吸支持方式，从无创呼吸机到有创呼吸机，再到成功脱机拔管，整个过程密切监测血气分析及呼吸参数，气道管理到位，有效预防了呼吸机相关性肺炎的发生。患者住院期间未发生呼吸机相关性肺炎，脱机过程顺利。2.多学科协作紧密：与医生、营养师、药师等多学科团队密切协作，共同制定患者的治疗与护理方案。营养师根据患者营养状况制定个性化营养支持方案，药师指导合理用药，确保患者得到全面、优质的护理服务。3.心理护理人性化：针对患者气管插管期间无法说话的特点，采用多种沟通方式与患者交流，了解患者需求，给予心理支持，同时关注家属