面神经炎急性期重症的护理个案

面神经炎急性期重症的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男性，48岁，因“左侧面部肌肉无力伴口角歪斜3天，加重1天”于2025年3月15日收入我院神经内科。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。发病前1周曾有受凉史，出现鼻塞、流涕等上呼吸道感染症状，自行服用“感冒冲剂”后症状缓解。3天前晨起时自觉左侧面部麻木，漱口时左侧口角漏水，进食时食物残留于左侧颊部，未予重视。1天前上述症状明显加重，出现左侧眼睑闭合不全，不能抬眉、鼓腮，遂来我院就诊，门诊以“面神经炎（左侧，急性期）”收入院。（二）入院病情评估1.一般情况评估体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，意识清楚，精神状态差，表情焦虑，营养状况良好，体重65kg，身高175-。自理能力评分（Barthelx）60分，属于中度依赖，主要依赖项目为面部清洁、进食。2.专科症状评估左侧面部表情肌完全瘫痪：左侧额纹消失，不能抬眉；左侧眼睑裂增宽，约8mm，右侧眼睑裂3mm，左侧眼睑闭合不全，用力闭眼时左侧眼球向上外方转动，露出白色巩膜（贝尔征阳性）；左侧鼻唇沟变浅、消失；口角向右歪斜，左侧口角下垂，鼓腮时左侧口角漏气，不能吹口哨；味觉检查：左侧舌前2/3味觉减退；听觉过敏：患者诉对较强声音感觉刺耳；Schirmer试验：左侧泪液分泌量5mm/5min，右侧15mm/5min，提示左侧泪腺分泌减少。采用House-Brackmann面神经功能分级，患者左侧面神经功能为V级（严重功能障碍）：静态时面部不对称，动态时患侧无运动，仅有轻微的面部运动。3.辅助检查评估血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比58%，淋巴细胞百分比35%，C反应蛋白8mg/L，均在正常范围内，排除细菌感染。血生化检查：肝肾功能、电解质、血糖、血脂均正常。凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L，均正常。头颅MRI平扫+面神经水成像：脑实质未见明显异常信号，左侧面神经颅内段、茎乳孔段可见轻度增粗，T2WI呈高信号，提示面神经炎症水肿。神经电生理检查：左侧面神经运动神经传导速度减慢至35m/s（正常参考值45-60m/s），波幅降低至0.8mV（正常参考值≥2.0mV）；左侧面肌肌电图可见纤颤电位、正锐波，提示神经源性损害。4.心理社会评估患者为公司中层管理人员，平时工作繁忙，形象要求较高。发病后因面部外观明显改变，出现口角歪斜、眼睑闭合不全等症状，担心病情无法恢复，影响工作和生活，表现出明显的焦虑情绪，夜间入睡困难，入睡时间需1-2小时，睡眠质量差，易醒。与家属沟通了解到，患者家庭关系和睦，家属对其病情较为关心，但缺乏面神经炎相关疾病知识，对患者的护理存在担忧。二、护理计划与目标（一）主要护理问题1.身体意象紊乱：与左侧面部肌肉瘫痪导致面部外观不对称有关。2.有皮肤完整性受损的风险：与左侧眼睑闭合不全导致角膜暴露有关。3.营养失调的风险：与面部肌肉瘫痪导致进食困难、食物残留有关。4.焦虑：与担心病情预后、影响工作和生活有关。5.知识缺乏：与患者及家属对疾病的病因、治疗方案、护理措施不了解有关。6.睡眠形态紊乱：与焦虑情绪、面部不适有关。（二）护理目标1.患者及家属能够正确认识疾病，患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下，睡眠质量改善，入睡时间缩短至30分钟以内，夜间觉醒次数≤1次。2.患者左侧眼睑闭合不全得到有效护理，角膜未发生损伤，眼部无红肿、疼痛、分泌物增多等症状。3.患者进食顺利，无食物残留，体重维持在65kg左右，未出现营养不良相关症状。4.患者能够积极配合治疗和护理，掌握面部功能锻炼方法，入院1周后House-Brackmann面神经功能分级提升至IV级。5.患者及家属掌握面神经炎的相关知识，能够复述疾病的病因、治疗原则和自我护理要点。（三）护理措施计划1.病情观察：密切观察患者面部肌肉瘫痪程度、眼睑闭合情况、味觉、听觉变化，监测生命体征，观察有无头痛、头晕、耳部疼痛等症状，及时发现病情变化。2.眼部护理：采取措施保护角膜，防止暴露性角膜炎的发生。3.饮食护理：指导患者合理饮食，防止食物残留和误吸，保证营养摄入。4.心理护理：与患者及家属沟通交流，给予心理支持，缓解焦虑情绪。5.健康教育：向患者及家属讲解疾病知识、治疗方案和护理措施，指导面部功能锻炼。6.用药护理：遵医嘱给予药物治疗，观察药物疗效和不良反应。三、护理过程与干预措施（一）病情观察与病情变化处理入院后给予患者一级护理，每2小时巡视一次，密切观察患者面部症状变化。每日早晚采用House-Brackmann面神经功能分级法评估患者面神经功能，记录额纹、眼睑闭合、鼻唇沟、口角运动情况。入院第2天，患者诉左侧耳部轻微疼痛，体温37.2℃，立即报告医生，遵医嘱完善耳部检查，未见外耳道红肿、疱疹，考虑为神经炎症刺激所致，给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，30分钟后疼痛缓解，体温降至36.9℃。入院第3天，复查神经电生理检查，左侧面神经运动神经传导速度较入院时略有提高，为38m/s，波幅0.9mV，提示病情无x，治疗有效。同时，密切监测患者生命体征，每日测量体温、脉搏、呼吸、血压4次，均在正常范围内。观察患者有无头痛、头晕、恶心、呕吐等症状，警惕颅内并发症的发生，住院期间患者未出现上述症状。（二）眼部护理干预针对患者左侧眼睑闭合不全（眼睑裂8mm），采取以下护理措施：①白天给予人工泪液（玻璃酸钠滴眼液）滴眼，每2小时1次，每次1滴，保持眼球湿润；外出时佩戴防风防尘眼镜，避免灰尘、异物进入眼睛，防止角膜损伤。②夜间睡眠时，使用无菌纱布蘸生理盐水湿敷左侧眼部，再佩戴眼罩保护，避免角膜长时间暴露。③每日检查眼部情况，观察角膜有无混浊、充血，结膜有无红肿、分泌物，询问患者有无眼部疼痛、畏光、流泪等不适。入院第4天，患者诉左侧眼部轻微干涩，无疼痛、畏光，检查角膜透明，结膜无红肿，遵医嘱增加人工泪液滴眼频率至每1.5小时1次，症状缓解。住院期间，患者眼部未发生感染和角膜损伤。（三）饮食护理干预患者因左侧面部肌肉瘫痪，进食时食物易残留于左侧颊部，存在进食困难和误吸风险。护理人员给予以下饮食指导：①选择清淡、易消化、营养丰富的食物，如米粥、软面条、鸡蛋羹、鱼肉泥等，避免辛辣、坚硬、刺激性食物。②进食时采取坐位或半坐位，头稍偏向右侧，利用右侧牙齿咀嚼食物，减少食物在左侧颊部的残留。③进食后用温水漱口，必要时协助患者用棉签清理左侧颊部残留食物，保持口腔清洁，防止口腔感染。④每日评估患者进食情况，记录进食量，监测体重变化。入院第1周，患者体重维持在64.5-65kg之间，进食量正常，无食物残留和误吸发生。（四）心理护理干预患者入院时焦虑情绪明显，SAS评分65分。护理人员主动与患者沟通，建立良好的护患关系，耐心倾听患者的诉求，向患者讲解面神经炎的病因、治疗方法和预后，告知患者急性期重症面神经炎经过及时有效的治疗和护理，大多数患者可在3-6个月内恢复，减轻患者的心理负担。邀请同病区恢复期患者与该患者交流，分享治疗经验，增强患者的治疗信心。同时，与家属沟通，鼓励家属多陪伴、关心患者，给予情感支持。指导患者进行放松训练，如深呼吸、听舒缓音乐等，缓解焦虑情绪。入院第3天，患者焦虑情绪有所缓解，SAS评分降至58分；入院第1周，SAS评分降至45分，睡眠质量明显改善，入睡时间缩短至20分钟左右，夜间觉醒次数0-1次。（五）健康教育干预采用口头讲解、图文资料、视频演示等多种方式向患者及家属进行健康教育：①疾病知识：讲解面神经炎的常见病因（如病毒感染、受凉等）、临床表现和预后。②治疗方案：介绍激素、抗病毒药物、营养神经药物的作用、用法、疗程和不良反应。③自我护理要点：包括眼部护理、饮食护理、面部保暖等，告知患者避免面部受凉，外出时佩戴口罩，避免冷风直吹面部；洗脸时用温水，避免用过冷或过热的水刺激面部。④面部功能锻炼指导：入院第3天开始，指导患者进行面部功能锻炼，包括抬眉训练（尽力上抬左侧眉毛）、闭眼训练（用力闭合左侧眼睑）、鼓腮训练（用力鼓腮，使左侧口角鼓起）、示齿训练（用力张口，露出牙齿，使左侧口角向右侧牵拉）、吹口哨训练等，每个动作每次做10-15遍，每日3次。护理人员在旁示范指导，纠正患者不正确的动作，确保锻炼效果。（六）用药护理干预遵医嘱给予患者药物治疗：①甲泼尼龙琥珀酸钠40mg静脉滴注，每日1次，连续使用5天后改为口服泼尼松片30mg，每日1次，逐渐减量。用药期间密切观察患者有无胃肠道不适、血糖升高、血压升高等不良反应，告知患者饭后服用泼尼松片，减少胃肠道刺激。入院第4天，患者诉胃部轻微不适，遵医嘱给予铝碳酸镁咀嚼片1.0g口服，每日3次，症状缓解。②阿昔洛韦注射液0.5g静脉滴注，每8小时1次，连续使用7天。用药期间监测患者肝肾功能，观察有无皮疹、恶心、呕吐等不良反应，住院期间患者肝肾功能正常，未出现药物不良反应。③维生素B1注射液100mg肌肉注射，每日1次；维生素B12注射液0.5mg肌肉注射，每日1次，连续使用14天。指导患者按时接受注射，观察注射部位有无红肿、疼痛。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.眼部护理措施到位：针对患者眼睑闭合不全的问题，采取了白天人工泪液滴眼、外出戴眼镜，夜间湿敷加眼罩保护的综合护理措施，密切观察眼部情况，及时调整护理方案，有效预防了角膜损伤的发生，患者住院期间眼部未出现任何并发症。2.心理护理个性化：根据患者的职业特点和心理状态，采取了沟通交流、经验分享、放松训练等个性化的心理护理措施，有效缓解了患者的焦虑情绪，改善了睡眠质量，为患者积极配合治疗和护理奠定了良好的心理基础。3.健康教育多元化：采用多种方式进行健康教育，内容全面，重点突出，特别是面部功能锻炼的指导，护理人员亲自示范，及时纠正动作，确保患者掌握正确的锻炼方法，促进了面部功能的恢复。入院1周后，患者House-Brackmann面神经功能分级提升至IV级，达到了预期护理目标。（二）护理不足1.病情观察的细节不够全面：虽然密切观察了患者面部症状和生命体征，但对患者面神经炎症水肿的动态变化监测不够细致，如未定期监测面神经的磁共振成像变化，无法更直观地了解神经炎症的消退情况。2.饮食护理的创新性不足：在饮食指导方面，主要以选择易消化食物、调整进食姿势为主，缺乏针对患者面部肌肉瘫痪特点的个性化饮食方案，如未根据患者的咀嚼能力调整食物的性状和种类，对于一些患者喜欢但质地稍硬的食物，未采取有效的处理方法使其更适合患者食用。3.出院指导的延续性有待加强：在患者住院期间，虽然进行了详细的健康教育，但对于出院后的长期护理和康复计划制定不够完善，如未为患者建立出院后的随访当案，无法及时了解患者出院后的恢复情况，也不能给予持续的护理指导。（三）改进措施1.完善病情观察方案：在今后的护理工作中，对于面神经炎急性期重症患者，除了每日评估面神经功能和监测生命体征外，应根据患者的病情需要，定期复查面神经磁共振成像和神经电生理检查，动态观察神经炎症水肿的消退情况和神经功能的恢复情况，为医生调整治疗方案提供更准确的依据。2.创新饮食护理方法：加强与营养师的沟通合作，根据患者的咀嚼能力、口味偏好和营养需求，制定个性化的饮食方案。对于质地稍硬但患者喜欢的食物，可采用切碎、煮烂、打成泥等方式处理，既满足患者的口味需求，又保证食物的易消化和营养丰富。同时，指导患者使用辅助进食工具，如特制的勺子、叉子等，提高进食的便利性。3.建立延续性护理机制：为面神经炎患者建立出