皮肤结节性血管炎的护理个案

皮肤结节性血管炎的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者女性，42岁，农民，因“双下肢反复出现红色结节伴疼痛3个月，加重1周”于2025年8月15日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物过敏史，无手术外伤史。否认家族中有类似疾病患者。近期无呼吸道感染史，无长期服药史，从事农田劳作，长期站立及行走较多。（二）主诉与现病史患者3个月前无明显诱因出现双下肢小腿后侧散在红色结节，直径约0.5-1-，质地较硬，边界不清，伴明显压痛，活动后疼痛加重，休息后可稍缓解。自行在外院就诊，诊断为“过敏性紫癜”，给予“氯雷他定”“维生素C”口服治疗1周，症状无明显改善，结节数量逐渐增多，部分结节出现破溃，有少量淡黄色渗出液。1周前患者劳累后上述症状加重，双下肢结节增至10余个，最大直径达2-，疼痛剧烈，影响夜间睡眠及行走，遂来我院就诊。门诊查血常规：白细胞计数11.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比78.5%；血沉（ESR）45mm/h；C反应蛋白（CRP）28mg/L；凝血功能：D-二聚体1.8mg/L（正常<0.5mg/L）；双下肢血管超声提示：双下肢深静脉未见血栓形成，小腿皮下软组织增厚，血流信号稍丰富。门诊以“皮肤结节性血管炎”收入我科。（三）身体评估体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，体重62kg，身高160-。神志清楚，精神状态欠佳，呈痛苦面容。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，双下肢小腿后侧、外侧可见多个红色结节，左侧7个，右侧8个，直径0.8-2-，质地坚硬，边界不清，压痛（+），其中左侧小腿后侧有2个结节表面皮肤破溃，面ji分别为0.5-×0.6-、0.8-×1-，有少量淡黄色渗出液，无异味，周围皮肤红肿。双下肢无明显水肿，足背动脉搏动良好，感觉、运动正常。生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数11.2×10⁹/L（正常4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比78.5%（正常50-70%），淋巴细胞百分比18.2%（正常20-40%），血红蛋白125g/L（正常110-150g/L），血小板计数230×10⁹/L（正常100-300×10⁹/L）；血沉（ESR）45mm/h（正常女性0-20mm/h）；C反应蛋白（CRP）28mg/L（正常0-10mg/L）；抗链球菌溶血素O（ASO）120IU/mL（正常0-240IU/mL）；类风湿因子（RF）阴性；抗核抗体谱（ANA）阴性；补体C3、C4正常；肝肾功能、电解质、血糖、血脂均正常；凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5s（正常11-13.5s），活化部分凝血活酶时间（APTT）35s（正常25-37s），纤维蛋白原（FIB）4.2g/L（正常2-4g/L），D-二聚体1.8mg/L（正常<0.5mg/L）。2.影像学检查：双下肢血管超声：双下肢gu动脉、腘动脉、胫前动脉、胫后动脉、足背动脉走行正常，管腔无狭窄或扩张，血流信号充盈良好；双下肢gu静脉、腘静脉、胫前静脉、胫后静脉、大隐静脉、小隐静脉管腔无血栓形成，瓣膜功能良好，小腿皮下软组织增厚，血流信号稍丰富。3.病理检查：于右侧小腿典型结节处取皮肤组织进行病理检查，结果示：真皮深层及皮下脂肪组织内小血管壁增厚，管腔狭窄，血管周围有淋巴细胞、中性粒细胞及少量嗜酸性粒细胞浸润，可见红细胞外渗，符合皮肤结节性血管炎病理改变。（五）心理社会评估患者为农民，文化程度初中，家庭经济条件一般，育有1子1女，均在上学，家庭负担较重。患者因疾病反复发作，疼痛明显，影响日常生活及劳作，担心疾病预后及治疗费用，表现出焦虑、烦躁情绪，对疾病相关知识了解甚少，渴望得到有效的治疗和护理指导。家属对患者病情较为关心，但同样缺乏疾病相关知识，希望能协助患者尽快康复。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.疼痛：与双下肢皮肤结节炎症刺激有关。2.皮肤完整性受损：与结节破溃、渗出有关。3.焦虑：与疾病反复发作、疼痛影响生活及担心预后有关。4.知识缺乏：缺乏皮肤结节性血管炎的病因、治疗、护理及预防复发相关知识。5.有感染的风险：与皮肤破溃、机体抵抗力下降有关。（二）护理目标1.患者疼痛程度减轻，视觉模拟评分法（VAS）评分由入院时的7分降至3分以下。2.患者双下肢破溃结节创面愈合，无新增破溃，皮肤结节数量减少、体积缩小。3.患者焦虑情绪缓解，能主动与医护人员沟通，积极配合治疗护理。4.患者及家属掌握皮肤结节性血管炎的相关知识，能正确进行自我护理及预防复发。5.患者住院期间无创面感染及其他部位感染发生。（三）护理措施计划针对以上护理诊断及目标，制定以下护理措施计划：1.疼痛护理：评估疼痛程度，遵医嘱给予止痛药物，采取舒适体位，避免*局部受压，给予物理降温或冷敷缓解疼痛，指导放松技巧。2.皮肤护理：保持创面清洁干燥，定期换药，观察创面愈合情况，避免搔抓、摩擦皮肤，指导患者正确保护皮肤。3.心理护理：与患者建立良好的护患关系，倾听患者主诉，给予心理疏导，介绍疾病相关知识及成功案例，缓解焦虑情绪。4.健康教育：向患者及家属讲解疾病的病因、临床表现、治疗方案、护理要点及预防复发措施，指导用药方法及注意事项，强调休息与活动的重要性。5.感染预防：密切观察体温变化及创面情况，严格执行无菌操作，遵医嘱使用抗生素，加强营养支持，提高机体抵抗力。三、护理过程与干预措施（一）疼痛护理干预入院当日，患者主诉双下肢疼痛剧烈，VAS评分7分。首先对患者疼痛进行全面评估，包括疼痛的部位、性质、程度、持续时间及诱发缓解因素。遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每日2次，用药后30分钟评估疼痛程度，VAS评分降至5分。指导患者采取抬高双下肢卧位，抬高角度约15-30°，促进下肢静脉回流，减轻*局部充血水肿，缓解疼痛。避免患者长时间站立或行走，告知患者活动时需有人陪同，防止跌倒。在患者双下肢疼痛部位给予冷敷，使用冰袋外包毛巾，每次15-20分钟，每日3次，冷敷过程中密切观察皮肤情况，防止冻伤。同时，指导患者进行深呼吸、渐进式肌肉放松训练，每次10-15分钟，每日2次，帮助患者缓解紧张情绪，减轻疼痛感受。入院第3天，患者疼痛有所缓解，VAS评分4分。遵医嘱调整止痛药物为双氯芬酸钠缓释片50mg口服，每日2次。继续给予抬高患肢、冷敷及放松训练等措施。鼓励患者表达疼痛感受，及时调整护理措施。入院第7天，患者双下肢结节数量减少，疼痛明显减轻，VAS评分降至2分，停止冷敷，改为*局部热敷，促进*局部血液循环，加速炎症吸收，热敷温度控制在40-45℃，每次20-30分钟，每日2次。入院第14天，患者疼痛基本缓解，VAS评分1分，遵医嘱停用止痛药物。（二）皮肤护理干预入院后，立即对患者双下肢破溃创面进行处理。首先用生理盐水彻底冲洗创面，去除表面的渗出液及坏死组织，然后用碘伏消毒创面周围皮肤，消毒范围距创面边缘5-，最后用无菌纱布覆盖创面，每日换药2次。换药过程中严格执行无菌操作，动作轻柔，避免损伤创面组织。观察创面情况，记录创面的大小、渗出液的颜色、量及性质，以及创面周围皮肤的红肿情况。入院第2天，创面渗出液减少，周围皮肤红肿减轻。入院第5天，左侧小腿后侧较小的破溃创面（0.5-×0.6-）开始结痂，无渗出液；较大的创面（0.8-×1-）渗出液明显减少，创面边缘有新鲜肉芽组织生长。为保持皮肤清洁干燥，指导患者每日用温水清洗双下肢，水温38-40℃，避免使用肥皂等刺激性清洁剂，清洗后用柔软毛巾轻轻拍干，避免摩擦皮肤。告知患者不要搔抓皮肤结节，防止结节破溃加重。穿着宽松、柔软、透气的棉质衣物及鞋袜，避免衣物摩擦刺激皮肤。保持床单位整洁、干燥、平整，避免患者皮肤受压。入院第10天，左侧小腿后侧较小的破溃创面痂皮脱落，创面愈合；较大的创面缩小至0.4-×0.5-，肉芽组织生长良好，无渗出液。入院第18天，较大的破溃创面也完全愈合。同时，密切观察双下肢结节变化，入院第7天，双下肢结节数量减少至左侧5个，右侧6个，直径缩小至0.5-1.5-，压痛减轻。入院第14天，结节数量进一步减少至左侧3个，右侧4个，直径0.3-1-，质地变软，压痛不明显。（三）心理护理干预入院初期，患者情绪焦虑、烦躁，不愿与人交流。护理人员主动与患者沟通，每日安排30分钟左右的时间与患者谈心，倾听患者的主诉和担忧，给予情感上的支持和安慰。向患者介绍皮肤结节性血管炎的疾病知识，说明疾病的良性性质及可治性，展示相关的治疗成功案例，增强患者战胜疾病的信心。鼓励患者家属多陪伴患者，给予患者心理支持，共同参与患者的治疗护理过程。根据患者的文化程度和接受能力，采用通俗易懂的语言进行沟通，避免使用专业术语过多，确保患者能够理解。在患者疼痛缓解、皮肤状况改善时，及时给予肯定和鼓励，增强患者的自我效能感。入院第5天，患者情绪明显好转，能主动与护理人员交流病情，询问治疗护理相关问题。入院第10天，患者焦虑情绪基本缓解，能积极配合各项治疗护理操作，与其他病友交流沟通。（四）健康教育干预1.疾病知识教育：采用口头讲解、发放健康教育手册、图片展示等方式，向患者及家属详细讲解皮肤结节性血管炎的病因、临床表现、病理机制、治疗方案及预后情况。告知患者本病病因尚未完全明确，可能与感染、自身免疫、遗传、环境等因素有关，常见的诱因包括劳累、受凉、感染、外伤等，使患者及家属对疾病有全面的认识。2.用药指导：向患者及家属讲解所用药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应。患者入院后遵医嘱给予泼尼松片30mg口服，每日1次，告知患者糖皮质激素的作用是抗炎、抑制免疫，常见的不良反应有胃肠道不适、血糖升高、血压升高、向心性肥胖、骨质疏松等，指导患者饭后服药，定期监测血糖、血压及电解质。同时给予羟氯喹0.2g口服，每日2次，告知患者羟氯喹可调节免疫，不良反应可能有视网膜病变，需定期进行眼底检查。外用莫匹罗星软膏涂抹破溃创面，每日3次，指导患者正确涂抹方法。强调严格遵医嘱用药，不可自行增减剂量或停药，如有不适及时告知医护人员。3.休息与活动指导：告知患者急性期应卧床休息，减少活动，避免劳累，抬高患肢，促进静脉回流。缓解期可适当进行活动，如散步、慢跑等，但要避免剧烈运动和长时间站立、行走。根据患者的恢复情况，制定个性化的活动计划，入院第10天开始，指导患者每日下床活动2-3次，每次15-20分钟，逐渐增加活动量。4.饮食指导：指导患者进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，如瘦肉、鸡蛋、牛奶、新鲜蔬菜和水果等，以增强机体抵抗力，促进创面愈合。避免食用辛辣、刺激性食物，如辣椒、花椒、生姜、大蒜等，避免饮酒。告知患者保持大便通畅，防止便秘时腹压增加影响下肢血液循环。5.预防复发指导：告知患者避免诱发因素，注意保暖，避免受凉；预防感染，注意个人卫生，避免皮肤外伤；保持良好的生活习惯，规律作息，避免熬夜；保持心情舒畅，避免情绪波动；定期复查，出院后1个月、3个月、6个月到医院复查血常规、血沉、C反应蛋白及双下肢血管超声等，如有不适及时就诊。（五）感染预防干预密切观察患者体温变化，每日测量体温4次，记录体温变化情况。入院期间患者体温一直维持在36.5-37.2℃，无发热。严格执行无菌操作技术，尤其是创面换药时，确保换药器械、敷料无菌，防止创面感染。遵医嘱给予头孢呋辛酯片0.5g口服，每日2次，预防感染，用药期间观察患者有无药物过敏反应。加强营养支持，指导患者合理饮食，保证营养摄入，提高机体抵抗力。保持病房环境清洁卫生，每日开窗通风2次，每次30分钟，定期对病房进行消毒。指导患者注意个人卫生，勤洗手，保持皮肤清洁，避免搔抓皮肤。入院期间患者创面无感染迹象，未发生其他部位感染。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛护理个体化：根据患者疼痛程度的变化，及时调整止痛药物和护理措施，从口服布洛芬到双氯芬酸钠，从冷敷到热敷，结合抬高患肢和放松训练，有效缓解了患者的疼痛，提高了患者的舒适度。2.皮肤护理精细化：严格执行创面换药流程，密切观察创面愈合情况，及时调整换药频率和敷料类型，保持创面清洁干燥，促进了创面的顺利愈合。同时，加强对患者皮肤的整体护理，避免了新增皮肤损伤。3.心理护理及时有效：通过与患者建立良好的护患关系，倾听患者的心声，给予心理疏导和支持，结合疾病知识教育和成功案例展示，有效缓解了患者的焦虑情绪，提高了患者的治疗依从性。4.健康教育全面系统：采用多种教育方式，向患者及家属讲解疾病相关知识、用药指导、休息与活动、饮食及预防复发等内容，确保患者及家属能够全面掌握，为患者出院后的自我护理和预防复发奠定了基础。（二）护理不足1.疼痛评估不够全面：在护理过程中，主要采用VAS评分法评估患者的疼痛程度，对疼痛的性质、持续时间及影响因素的评估不够详细，未能及时发现患者疼痛变化的细微差异，可能影响护理措施的及时调整。2.健康教育的互动性不足：在健康教育过程中，以护理人员讲解为主，患者及家属的参与度和互动性不够，未能充分了解患者及家属对知识的掌握程度和存在的疑问，可能影响健康教育的效果。3.对患者出院后的随访计划不够完善：虽然在健康教育中告知患者定期复查，但未制定详细的出院后随访计划，如随访方式、随访内容、随访频率等，可能导致患者出院后出现问题不能及时得到解决。（三）改进措施1.完善疼痛评估体系：采用更全面的疼痛评估工具，如疼痛评估x（NRS）结合疼痛描述词法，详细评估患者疼