皮肤药物不良反应的护理个案

皮肤药物不良反应的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者女性，68岁，因“面部、躯干及四肢皮疹伴瘙痒3天”于2025年5月12日入院。患者3天前因“社区获得性肺炎”在当地诊所就诊，予口服阿莫西林克拉维酸钾片（0.375g/次，3次/日）抗感染治疗，服药第2天出现面部散在红色斑丘疹，伴轻微瘙痒，未予重视，继续服药1天后皮疹迅速蔓延至躯干、四肢，瘙痒加剧，夜间难以入睡，遂来我院就诊，门诊以“药物性皮炎”收入皮肤科病房。患者既往有高血压病史10年，血压控制在130-140/80-90mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mg/次，2次/日）；有2型糖尿病病史5年，空腹血糖控制在6.0-7.0mmol/L，口服二甲双胍缓释片（0.5g/次，2次/日）。否认药物过敏史，否认食物过敏史，无烟酒嗜好。（二）主诉与现病史主诉：面部、躯干及四肢皮疹伴瘙痒3天，加重1天。现病史：患者3天前因肺炎口服阿莫西林克拉维酸钾片后出现面部皮疹，初为散在红色斑丘疹，直径约0.5-1-，压之褪色，伴轻微瘙痒，无发热、胸闷、气促等不适。自行外用“炉甘石洗剂”后瘙痒无明显缓解，仍继续服用阿莫西林克拉维酸钾片。1天前皮疹逐渐增多，蔓延至颈部、胸部、腹部及四肢，部分皮疹融合成片，呈弥漫性红斑，瘙痒剧烈，影响睡眠，偶有头晕、乏力，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无呼吸困难。为求进一步诊治，今日来我院门诊，查血常规示：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞比例75.3%，嗜酸性粒细胞比例8.2%；C反应蛋白15.6mg/L；肝肾功能未见明显异常。门诊诊断为“药物性皮炎（阿莫西林克拉维酸钾所致）”，予停用阿莫西林克拉维酸钾片，开具氯雷他定片（10mg/次，1次/日）口服、糠酸莫米松乳膏外用后症状无改善，遂收入院。（三）体格检查T36.8℃，P88次/分，R19次/分，BP135/85mmHg，SpO₂98%（自然空气下）。神志清楚，精神欠佳，步入病房，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，无出血点。面部、颈部、躯干及四肢可见弥漫性红斑，部分融合成片，边界欠清，红斑基础上可见散在红色斑丘疹，直径0.3-1.5-，压之褪色，部分皮疹表面可见少量细碎鳞屑，未见水疱、大疱及渗出。双侧眼睑轻度水肿，球结膜无充血，巩膜无黄染。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.血常规（2025-05-12门诊）：白细胞计数12.5×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例75.3%（参考值50%-70%），淋巴细胞比例12.1%（参考值20%-40%），单核细胞比例3.8%（参考值3%-8%），嗜酸性粒细胞比例8.2%（参考值0.5%-5%），嗜碱性粒细胞比例0.6%（参考值0%-1%），红细胞计数4.5×10¹²/L（参考值3.8-5.1×10¹²/L），血红蛋白130g/L（参考值115-150g/L），血小板计数220×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L）。2.C反应蛋白（2025-05-12门诊）：15.6mg/L（参考值0-10mg/L）。3.肝肾功能（2025-05-12门诊）：谷丙转氨酶35U/L（参考值7-40U/L），谷草转氨酶28U/L（参考值13-35U/L），总胆红素12.5μmol/L（参考值3.4-17.1μmol/L），直接胆红素3.2μmol/L（参考值0-6.8μmol/L），间接胆红素9.3μmol/L（参考值1.7-13.7μmol/L），白蛋白42g/L（参考值35-50g/L），尿素氮5.2mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），肌酐68μmol/L（参考值44-97μmol/L），尿酸320μmol/L（参考值89-357μmol/L）。4.电解质（2025-05-12门诊）：血钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.3mmol/L），血钠1xmmol/L（参考值137-147mmol/L），血氯102mmol/L（参考值99-110mmol/L），血钙2.2mmol/L（参考值2.1-2.6mmol/L）。5.血糖（2025-05-12入院时）：空腹血糖6.5mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），餐后2小时血糖8.8mmol/L（参考值＜7.8mmol/L）。6.过敏原检测（2025-05-13）：阿莫西林克拉维酸钾特异性IgE抗体阳性（++），其余常见过敏原（如尘螨、花粉、牛奶、鸡蛋等）均为阴性。7.皮肤组织病理检查（取右上肢皮疹组织）：表皮轻度角化过度，棘层增厚，细胞间水肿，可见少量淋巴细胞浸润；真皮浅层血管扩张充血，周围可见淋巴细胞及嗜酸性粒细胞浸润，符合药物性皮炎病理改变。二、护理计划与目标（一）护理目标1.生理目标：患者皮疹在入院1周内逐渐消退，瘙痒症状明显缓解，夜间睡眠质量改善；皮肤完整性保持良好，无继发感染；血压、血糖控制在目标范围内；各项实验室指标（如血常规、C反应蛋白）逐渐恢复正常。2.心理目标：患者焦虑情绪得到缓解，能主动配合治疗和护理，对疾病的认知程度提高，情绪稳定。3.健康指导目标：患者及家属掌握皮肤药物不良反应的相关知识，了解避免再次发生的方法，能正确进行出院后的皮肤护理和用药管理。（二）护理计划1.皮肤护理计划：保持皮肤清洁干燥，避免搔抓、摩擦等刺激；根据皮疹情况选择合适的外用药物，并正确指导涂抹方法；观察皮疹的变化，及时发现有无继发感染迹象。2.症状护理计划：针对瘙痒症状，采取冷敷、药物干预等措施；若出现发热、疼痛等不适，及时给予对症处理；保证患者充足的休息和睡眠，创造舒适的住院环境。3.用药护理计划：严格遵医嘱使用抗过敏药物、糖皮质激素等，观察药物的疗效和不良反应；告知患者及家属所用药物的作用、用法、用量及注意事项；避免使用可能引起过敏的药物。4.病情观察计划：密切监测患者的生命体征、意识状态；观察皮疹的范围、形态、颜色变化；定期复查血常规、C反应蛋白、肝肾功能等实验室指标；监测血压、血糖变化，及时调整降糖、降压药物剂量。5.心理护理计划：与患者建立良好的护患关系，耐心倾听患者的主诉，给予心理支持；向患者讲解疾病的治疗过程和预后，缓解其焦虑情绪；鼓励患者家属参与护理过程，给予患者情感支持。6.健康指导计划：向患者及家属讲解皮肤药物不良反应的病因、临床表现、治疗及预防措施；指导患者正确识别药物过敏的早期症状，告知出院后避免使用阿莫西林克拉维酸钾及其他青霉素类药物；指导患者出院后的皮肤护理方法，如避免使用刺激性护肤品、穿着宽松柔软的衣物等；指导患者合理饮食，避免辛辣刺激性食物；指导患者规律服用降糖、降压药物，监测血压、血糖变化。三、护理过程与干预措施（一）皮肤护理干预入院后立即对患者进行皮肤评估，建立皮肤护理当案，详细记录皮疹的部位、范围、形态、颜色及瘙痒程度。每日早晚各进行1次皮肤清洁，使用32-34℃的温水，避免使用肥皂、沐浴露等刺激性清洁用品，清洁时动作轻柔，避免用力擦拭皮疹部位。清洁后用柔软的毛巾轻轻拍干皮肤，避免摩擦。对于面部及眼睑水肿部位，采用冷敷的方式缓解症状，每次15-20分钟，每日3次，使用无菌纱布包裹冰袋，避免冰袋直接接触皮肤。遵医嘱给予外用药物治疗，面部皮疹给予弱效糖皮质激素乳膏（如丁酸氢化可的松乳膏），每日2次涂抹；躯干及四肢皮疹给予中效糖皮质激素乳膏（如糠酸莫米松乳膏），每日2次涂抹。涂抹药物前，协助患者清洁双手，取适量药膏于指尖，沿皮疹分布区域均匀涂抹，厚度以薄薄一层为宜，避免反复揉搓。告知患者涂抹药物后若出现皮肤发红、瘙痒加剧等不适，及时告知护士。为防止患者搔抓皮肤导致继发感染，为患者修剪指甲，每日检查指甲长度，必要时再次修剪；夜间睡眠时为患者佩戴棉质手套，手套定期更换清洗。指导患者穿着宽松、柔软、透气的棉质衣物，避免穿着化纤、羊毛等刺激性材质的衣物，衣物勤更换、勤清洗，清洗时使用温和的洗衣液，避免使用柔顺剂。保持病房环境整洁，温湿度适宜，温度控制在22-24℃，湿度控制在50%-60%，定期开窗通风，每日2次，每次30分钟。每日观察皮疹变化，记录皮疹的消退情况、有无新出皮疹及皮肤破损情况。入院第3天，患者面部皮疹颜色较前变淡，瘙痒症状有所缓解；入院第5天，躯干及四肢皮疹开始逐渐消退，部分融合成片的红斑逐渐分离，瘙痒明显减轻；入院第7天，皮疹大部分消退，仅遗留少量淡褐色色素沉着，无皮肤破损及继发感染。（二）症状护理干预针对患者瘙痒症状，除外用药物外，遵医嘱给予口服抗组胺药物，如西替利嗪片10mg，每晚睡前口服1次。告知患者抗组胺药物可能引起嗜睡等不良反应，服药后避免从事高空作业、驾驶等危险活动。夜间睡眠时，为患者创造安静、舒适的睡眠环境，拉上窗帘，关闭不必要的灯光，减少外界干扰。若患者因瘙痒难以入睡，可遵医嘱给予镇静催眠药物，如地西泮片2.5mg口服。入院第2天，患者诉夜间瘙痒明显，影响睡眠，遵医嘱给予地西泮片2.5mg口服后，睡眠质量改善，睡眠时间达到6-7小时。监测患者体温变化，每日测量4次体温（8:00、12:00、16:00、20:00），入院期间患者体温均维持在36.5-37.0℃，无发热症状。密切观察患者有无胸闷、气促、呼吸困难等症状，每日听诊双肺呼吸音，患者未出现呼吸系统不适。（三）用药护理干预入院后立即停用阿莫西林克拉维酸钾片，告知患者及家属终身禁用该药物及其他青霉素类药物，并在病历及门诊病历上明确标注药物过敏史。遵医嘱给予静脉输注甲泼尼龙琥珀酸钠40mg，每日1次，加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，滴注时间不少于30分钟。输注过程中密切观察患者有无头晕、心慌、皮疹加重等不良反应，告知患者若出现不适及时呼叫护士。患者既往服用的硝苯地平缓释片和二甲双胍缓释片继续服用，严格遵医嘱给药，按时按量，不可自行增减剂量。每日监测血压2次（8:00、16:00），监测血糖4次（空腹、三餐后2小时），记录血压、血糖变化情况。入院第3天，患者空腹血糖6.2mmol/L，餐后2小时血糖8.2mmol/L，血压130/80mmHg；入院第5天，空腹血糖5.9mmol/L，餐后2小时血糖7.5mmol/L，血压128/78mmHg，均控制在目标范围内。告知患者及家属所用药物的作用、用法、用量及注意事项，如甲泼尼龙琥珀酸钠可能引起血糖升高、血压升高、消化道不适等不良反应，需密切观察；西替利嗪片可能引起嗜睡等。指导患者正确识别药物不良反应的早期症状，如有异常及时告知医护人员。（四）病情观察干预密切监测患者的生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度，每4小时测量1次，病情稳定后改为每日测量2次。记录患者的意识状态、精神状况，观察有无头晕、乏力、恶心、呕吐等不适。每日观察皮疹的变化，详细记录皮疹的部位、范围、形态、颜色、瘙痒程度及有无新出皮疹、皮肤破损等情况，必要时拍照记录。定期复查实验室指标，入院第3天复查血常规：白细胞计数10.2×10⁹/L，中性粒细胞比例70.1%，嗜酸性粒细胞比例5.8%，C反应蛋白8.2mg/L，较入院时明显改善；入院第7天复查血常规：白细胞计数8.5×10⁹/L，中性粒细胞比例65.2%，嗜酸性粒细胞比例3.5%，C反应蛋白4.5mg/L，恢复正常范围。复查肝肾功能、电解质均未见明显异常，血糖、血压控制稳定。观察患者有无药物不良反应，如使用甲泼尼龙琥珀酸钠期间，患者未出现消化道不适、血糖血压明显波动等情况；使用西替利嗪片期间，患者出现轻微嗜睡，告知患者注意休息，避免危险活动后，未发生意外。（五）心理护理干预患者入院时因皮疹瘙痒、担心疾病预后而出现焦虑情绪，情绪低落，不愿与人交流。护士主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的主诉，给予安慰和鼓励，告知患者皮肤药物不良反应经过及时治疗和护理后预后良好，减轻其心理负担。向患者讲解疾病的病因、治疗方案和护理措施，让患者了解疾病的发展过程，增强其治疗信心。每日与患者交流，了解其心理状态的变化，及时给予心理支持。鼓励患者家属多陪伴患者，给予患者情感支持，让患者感受到家庭的温暖。组织同病房的患者交流治疗经验，缓解患者的孤独感。入院第3天，患者焦虑情绪有所缓解，能主动与护士交流病情；入院第5天，患者情绪稳定，积极配合治疗和护理。（六）健康指导干预入院后根据患者的病情和文化程度，采用通俗易懂的语言进行健康指导。向患者及家属讲解皮肤药物不良反应的常见原因、临床表现，告知患者本次不良反应由阿莫西林克拉维酸钾引起，以后应避免使用该药物及其他青霉素类药物，就医时务必告知医生药物过敏史。指导患者出院后的皮肤护理方法：保持皮肤清洁干燥，避免使用刺激性的肥皂、沐浴露和护肤品；穿着宽松、柔软、透气的棉质衣物，避免摩擦皮肤；避免搔抓皮肤，瘙痒时可轻轻拍打或使用冷敷的方法缓解；避免暴晒，外出时做好防晒措施，如涂抹防晒霜、戴帽子、打遮阳伞等。饮食指导：告知患者饮食宜清淡、易消化，避免食用辛辣刺激性食物（如辣椒、花椒、生姜、大蒜等）、海鲜、牛羊肉等易致敏食物；多吃新鲜的蔬菜和水果，补充维生素，促进皮肤修复；多饮水，每日饮水量保持在1500-2000ml，促进药物排泄。用药指导：指导患者出院后继续服用硝苯地平缓释片和二甲双胍缓释片，严格遵医嘱给药，不可自行增减剂量或停药；告知患者药物的作用、用法、用量及注意事项；指导患者正确监测血压和血糖，记录监测结果，定期到医院复查。疾病预防指导：告知患者以后用药前应详细告知医生药物过敏史，避免使用已知过敏的药物；用药期间注意观察自身反应，如出现皮疹、瘙痒、发热等不适，应立即停药并及时就医。四、护理反思与改进（一）护理成效总结本次护理个案中，通过对患者实施全面、系统的护理干预，患者的病情得到了有效控制。入院1周后，患者皮疹大部分消退，仅遗留少量淡褐色色素沉着，瘙痒症状完全缓解，夜间睡眠质量良好；血压、血糖控制在目标范围内；血常规、C反应蛋白等实验室指标恢复正常；患者焦虑情绪得到缓解，能主动配合治疗和护理，掌握了皮肤药物不良反应的相关知识和出院后的自我护理方法。患者及家属对护理工作表示满意，于2025年5月19日顺利出院。（二）护理过程中存在的问题1.健康教育深度不足：在入院初期，对患者及家属的健康教育主要集中在疾病的基本知识和护理措施上，对药物过敏的严重后果及如何避免再次发生的详细指导不够深入，导致患者及家属对药物过敏的重视程度不够。2.心理护理的持续性有待加强：在患者病情好转后，对其心理状态的关注有所减少，未能持续给予心理支持，部分患者可能在出院后仍存在对疾病复发的担忧。3.皮肤护理的细节