医疗机构病历记录与归档规范模板

医疗机构病历记录与归档规范模板一、适用范围与核心应用场景本规范适用于各级各类医疗机构（含综合医院、专科医院、社区卫生服务中心等）在诊疗活动中对患者病历的形成、书写、整理、归档、保管及调阅等全流程管理。核心应用场景包括：患者就诊环节：门诊、急诊、住院等诊疗过程中的病历记录；科室管理环节：临床科室对病历的日常质控、整理与暂存；档案管理环节：病案室对归档病历的分类、编目、存储与长期保管；法律与质控环节：医疗纠纷处理、医保结算、临床科研、医疗质量评估等场景的病历调取与使用。二、标准化操作流程步骤1：病历创建与信息采集患者基本信息登记：患者首次就诊时，由接诊护士或挂号人员通过医院信息系统（HIS）或纸质登记表采集基本信息，包括：姓名（某）、性别、年龄、证件号码号（脱敏后显示部分，如“110*”）、联系方式（脱敏后显示，如“5678”）、既往病史、过敏史等。主诉与现病史记录：接诊医师根据患者口述及检查结果，规范记录主诉（主要症状及持续时间）、现病史（发病时间、诱因、病情演变、诊治经过等），要求简明扼要、重点突出，避免使用模糊表述（如“不舒服”“病情加重”）。专科检查与初步诊断：进行必要的体格检查及辅助检查（如血常规、影像学检查等），根据检查结果提出初步诊断，诊断名称需符合《国际疾病分类（ICD）》标准。步骤2：病历书写与规范要求书写时限：门诊病历需在就诊完成后24小时内完成；住院病历中，首次病程记录需在患者入院8小时内完成，日常病程记录至少每日1次，危重患者随时记录，抢救记录需在抢救结束后6小时内补记。内容规范：使用蓝黑墨水或碳素笔书写，字迹清晰、语句通顺，不得涂改（若有修改，需在旁签名并注明修改时间）；医学术语准确，如“心肌梗死”而非“心脏病发作”，“血糖升高”而非“糖高了”；检验检查结果需注明报告日期及科室，如“2024-05-01检验科：血常规：WBC12.0×10⁹/L（↑）”；上级医师查房记录需体现对病情的分析、诊疗方案的调整及指导意见，并签名确认。知情同意书签署：特殊检查、手术、麻醉、输血等操作前，需由医师向患者或家属告知风险及替代方案，签署《知情同意书》，并注明签署日期（如“2024-05-01患者某签署《手术知情同意书》”）。步骤3：病历审核与签章确认科室内部审核：患者出院前3个工作日，由主治医师对住院病历完整性、规范性进行自查，重点核对诊疗措施与诊断的一致性、检查报告单是否齐全、签名是否完整。上级医师审核：主治医师自查后，提交科室主任或副主任医师审核，审核通过后签署“病历质控合格”意见；若发觉问题，需退回修改并重新审核。归档前终审：病案室在接收病历前，安排专职质控人员对病历进行终审，检查归档材料是否完整（含首页、病程记录、医嘱单、检查检验报告单、知情同意书、护理记录等），对不合格病历标注缺陷并限期整改。步骤4：病历整理与归档移交排序装订：终审合格的病历按《病历排列顺序规范》整理，依次为：病历首页、住院证、入院记录、病程记录、知情同意书、医嘱单、检查检验报告单、护理记录单、出院记录、病理资料等。使用医院统一规格的档案袋或文件夹装订，粘贴归档标签（注明患者姓名、住院号、归档日期）。移交登记：临床科室于患者出院后15个工作日内，将整理好的病历移交至病案室，双方填写《病历归档交接单》，注明病历数量、住院号、交接人及日期，双方签字确认。电子病历备份：电子病历需同步至医院信息系统（EMR），并进行双备份（本地服务器+云端存储），备份周期至少10年，防止数据丢失。步骤5：存储保管与安全维护存储环境：纸质病历存放在符合档案管理要求的库房，具备防火、防潮、防虫、防盗、防鼠设施，温度控制在14-24℃，湿度控制在45%-60%；电子病历存储服务器需定期杀毒、数据备份，并设置访问权限（仅授权人员可查阅）。保管期限：门诊病历保管15年，住院病历保管30年，涉及医疗纠纷、法律诉讼的病历延长至纠纷或诉讼终结后10年。清点与维护：病案室每半年对库存病历进行一次清点，检查是否存在损坏、遗失；对破损纸质病历及时修复，模糊电子病历需重新打印并归档。步骤6：病历调阅与使用管理调阅权限：仅限于临床诊疗、科研教学、法律诉讼、医保审核等法定用途，调阅需经科室主任或病案室负责人审批，填写《病历调阅申请表》，注明调阅理由、用途、期限及归还日期。调阅流程：内部人员调阅：凭工作证件及审批表至病案室办理登记手续，阅后当场归还；外部机构调阅（如法院、保险公司）：需出具单位介绍信、工作人员证件及有效法律文书，由病案室人员陪同查阅，复印的病历需加盖“病历复印专用章”。保密要求：调阅人员需严格遵守《医疗纠纷预防和处理条例》，不得泄露患者隐私，不得复制、摘抄与诊疗无关的内容，违者按医院规定追究责任。步骤7：到期病历销毁管理鉴定与审批：保管期限届满的病历，由病案室编制《销毁病历清单》，经医务科、档案科及法务部门联合鉴定，确认无法律、科研价值后，报医院负责人审批。销毁程序：审批通过后，由2名以上人员在指定地点监督销毁（纸质病历采用粉碎或焚烧处理，电子病历进行彻底删除），填写《病历销毁记录表》，注明销毁时间、地点、监督人及销毁方式，双方签字确认。三、关键记录模板规范模板1：门诊病历首页项目内容要求患者姓名某性别男/女年龄35岁就诊日期2024-05-01就诊科室内科主诉反复上腹部疼痛3天，加重伴恶心1天现病史患者于3天前无明显诱因出现上腹部隐痛，呈阵发性，与饮食相关，自服“胃药”（具体不详）后稍缓解。1天前疼痛加重，伴恶心，呕吐1次，为胃内容物，无发热、腹泻。既往史2020年因“急性胃炎”住院治疗1次，否认高血压、糖尿病病史，否认药物过敏史。体格检查体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。心肺查体无异常，腹平软，上腹部压痛（+），无反跳痛，肝脾肋下未触及。初步诊断急性胃炎处方医嘱1.血常规+淀粉酶检查；2.奥美拉唑肠溶胶囊20mgpobid；3.饮食：清淡半流质。医师签名某记录时间2024-05-0114:30模板2：住院病历首页（部分关键项）项目内容要求患者姓名某住院号202405001性别男年龄58岁民族汉族出生日期1966-03-15出生地北京市海淀区证件号码号（脱敏）110*联系方式（脱敏）5678入院日期2024-05-02出院日期2024-05-10入院科室心血管内科出院科室心血管内科入院诊断1.冠心病，不稳定型心绞痛；2.高血压病3级（极高危组）出院诊断1.冠心病，不稳定型心绞痛；2.高血压病3级（极高危组）；3.2型糖尿病入院情况因“胸痛3天”入院，心电图示：V1-V4导联ST段压低0.1mV，心肌酶示：肌钙蛋白I0.08ng/mL（↑）。诊疗经过入院后予抗血小板聚集、调脂、降压等治疗，5月6日行冠状动脉造影术，提示：左前降支近段狭窄70%，予药物涂层支架植入术。术后患者胸痛症状消失，心电图ST段恢复正常。上级医师签名某（主任医师）经治医师签名某（主治医师）质控医师签名某模板3：知情同意书（手术）项目内容要求患者姓名某性别男年龄58岁住院号202405001手术名称冠状动脉造影+药物涂层支架植入术手术目的明确冠状动脉狭窄程度，解除血管狭窄，改善心肌供血潜在风险与并发症1.穿刺部位出血、血肿；2.血管损伤、夹层；3.对比剂过敏；4.急性心肌梗死、心律失常；5.术后支架内血栓形成；6.死亡（罕见）。替代方案药物保守治疗（效果可能不佳，病情可能进展）患者/家属意见已充分知晓手术风险及替代方案，同意接受手术治疗。签名患者签名：某签名日期2024-05-05医师签名某医师资质心血管内科主任医师四、执行要点与风险规避1.法律合规性保障严格遵循《_________基本医疗卫生与健康促进法》《医疗纠纷预防和处理条例》《病历书写基本规范》等法律法规，保证病历记录的真实性、合法性，严禁伪造、篡改、隐匿病历。电子病历需符合《电子病历应用管理规范》，设置操作权限审计功能，记录每位用户的登录、修改、调阅日志，日志保存至少5年。2.书写质量控制定期组织病历书写培训（每季度1次），重点提升医师对术语规范、时限要求、逻辑完整性的掌握；建立病历质量评分制度（满分100分），将评分结果纳入医师绩效考核（评分＜80分需重新培训并整改）。3.信息安全与隐私保护纸质病历查阅需登记调阅人、时间、用途，电子病历实行“一人一账户”管理，密码定期更换，严禁共享账户；涉及患者隐私的信息（如精神疾病、性传播疾病等），仅限诊疗团队内部知悉，不得向无关人员泄露。4.应急处理机制若发生病历