儿科护理临床案例分析与讨论

儿科护理临床案例分析与讨论摘要本文通过分析1例1岁2个月婴幼儿重症肺炎的护理过程，探讨儿科重症肺炎护理的关键要点与实践策略。结合临床护理措施（呼吸道管理、感染控制、营养支持、心理护理等），分析护理难点及应对方法，为儿科护理人员提供实践参考，提升重症肺炎患儿的护理质量与康复效果。一、案例介绍患儿，男，1岁2个月，因“间断咳嗽3天，气促伴发绀1天”由家长抱送入院。入院时体温38.7℃，呼吸频率52次/分，心率160次/分，血氧饱和度（SpO₂）88%（未吸氧）。患儿精神萎靡，鼻翼扇动，三凹征明显，双肺可闻及大量细湿啰音。血常规示白细胞计数15.6×10⁹/L，中性粒细胞比例78%；胸片提示双肺大片状模糊影，符合重症肺炎伴肺实变表现。诊断为重症肺炎、Ⅰ型呼吸衰竭，立即予鼻导管吸氧（氧流量2L/min）、抗感染、止咳平喘等治疗，同时启动重症护理措施。二、护理措施实施（一）呼吸道管理：保持气道通畅的核心策略1.体位管理：采取半卧位或抬高床头30°，减少膈肌上抬对呼吸的压迫；定时翻身（每2小时1次），结合体位引流（如左侧/右侧卧位交替，利用重力促进肺部分泌物排出），避免肺叶长期受压导致不张。2.有效拍背与吸痰：使用硅胶拍背器（频率____次/分，力度以患儿皮肤微红但无不适为宜），在餐前30分钟或餐后2小时进行，避免呕吐误吸。吸痰前予高浓度氧（氧流量调至4L/min）预给氧1分钟，选择5F吸痰管（小于气管内径1/2），插入深度至声门下5-6cm，负压控制在____mmHg，每次吸痰时间≤15秒，防止黏膜损伤与缺氧加重。3.氧疗与呼吸支持：初始予鼻导管吸氧，SpO₂维持在92%-95%；2小时后患儿气促无缓解，SpO₂降至85%，改为无创正压通气（NIPPV），设置呼气末正压（PEEP）4-6cmH₂O，吸气压力（IPAP）12-16cmH₂O，密切观察胸廓起伏、漏气量及患儿耐受度，每小时监测血气分析，调整参数至SpO₂≥92%，PaCO₂≤45mmHg。（二）病情观察：早期识别并发症的关键1.生命体征监测：使用多功能监护仪持续监测心率、呼吸、SpO₂、血压，每15分钟记录1次；体温每2小时测量，若持续高热（≥39℃）或骤降，警惕感染性休克或心力衰竭。2.神经系统与循环系统评估：观察患儿意识状态（有无烦躁、嗜睡、抽搐）、肢端温度（判断循环灌注）、肝脏大小（肋下≥3cm提示心功能不全）。本例患儿入院后8小时出现心率180次/分、肝肋下3.5cm，立即予西地兰（0.03mg/kg）缓慢静推，限制液体入量（60ml/kg·d），2小时后心率降至150次/分，肝大减轻。3.并发症预警：关注痰液性状（血性痰提示肺出血）、呼吸节律（不规则提示呼吸中枢受累）、尿量（<1ml/kg·h提示肾功能受损），及时与医师沟通调整治疗。（三）感染控制：切断传播链的多维度措施1.环境与物品管理：病室保持温度22-24℃、湿度50%-60%，每日通风2次（每次30分钟），使用空气消毒机（紫外线+循环风）消毒4小时。患儿使用的吸痰管、湿化瓶等器具一用一消毒，呼吸机管路每周更换（污染时立即更换）。2.手卫生与隔离：护理操作前后严格执行七步洗手法，戴手套接触分泌物后立即更换。因患儿为细菌感染性肺炎，实施接触隔离，限制探视人数（每次≤2人），探视者需戴口罩、手消后接触患儿。3.口腔与皮肤护理：每日用生理盐水棉签清洁口腔2次（预防鹅口疮），若有溃疡予蒙脱石散+维生素B₂混合涂擦；每2小时更换体位，骨隆突处（枕部、骶尾部）予减压贴保护，预防压疮。（四）营养支持：保障康复的能量基础1.喂养方式调整：因患儿气促明显，暂停经口喂养，予鼻胃管肠内营养（配方奶选择高能量密度型，100kcal/100ml），初始速度10ml/h，根据耐受度（无呕吐、胃残留量<前次喂养量1/3）逐渐增至30ml/h，每日总能量供给120kcal/kg。2.静脉营养补充：若肠内营养不足（如胃残留量多、腹胀），予脂肪乳+氨基酸静脉输注，补充蛋白质与脂肪，维持正氮平衡。本例患儿因喂养不耐受，前3天肠内营养仅达目标量的60%，联合静脉营养后，第5天体重无下降，血清白蛋白升至35g/L。（五）心理护理：缓解焦虑的双向支持1.患儿安抚：使用安抚奶嘴（无牙者）、播放轻柔音乐、用包被模拟“子宫环境”减少患儿哭闹；操作时（如吸痰、穿刺）予安抚玩具分散注意力，必要时予10%水合氯醛（0.5ml/kg）镇静，确保操作顺利。2.家长沟通：每日早晚向家长讲解病情进展（如体温、呼吸、痰液变化）、护理措施目的（如拍背可促进排痰），用通俗语言解释“为什么限制探视”“为什么需要鼻饲”，缓解其焦虑。本例家长因患儿病情重曾情绪激动，经护士耐心解释治疗方案与成功案例后，配合度显著提升。三、讨论：儿科重症肺炎护理的难点与应对（一）呼吸道管理的难点：患儿不配合与痰液黏稠婴幼儿咳嗽反射弱、不配合拍背，易导致痰液堵塞。应对策略：①采用游戏化拍背（如边拍边唱儿歌），增加患儿依从性；②联合雾化吸入（氨溴索+布地奈德），稀释痰液后再拍背吸痰，本例患儿经雾化后痰液黏稠度降低，吸痰次数由每日8次减至3次。（二）感染控制的挑战：院内交叉感染风险儿科病房患儿密集，重症肺炎患儿免疫力低下，易继发院内感染。措施：①实施单间隔离（条件允许时），减少与其他患儿接触；②医护人员操作时严格区分清洁/污染区，避免交叉操作；③定期监测病室空气、物表细菌数，确保符合Ⅰ类环境标准（菌落数≤4cfu/皿）。（三）营养支持的矛盾：喂养不耐受与能量需求重症肺炎患儿代谢率高，但气促、腹胀易导致喂养不耐受。解决思路：①采用微量泵持续喂养（而非间断推注），减少胃扩张；②监测胃残留量，若>5ml/kg，暂停喂养1小时并予胃肠减压；③联合中医外治（如穴位贴敷足三里、中脘穴），促进胃肠蠕动，本例患儿经贴敷后胃残留量减少，肠内营养达标时间提前2天。四、护理要点总结1.呼吸道管理：体位引流+有效拍背+精准吸痰+合理氧疗，是改善通气、预防呼吸衰竭的核心。2.病情观察：重点关注心率、肝大、SpO₂变化，早期识别心力衰竭、呼吸衰竭等并发症。3.感染控制：环境消毒+手卫生+隔离措施，切断“患儿-医护-环境”的感染链。4.营养支持：肠内优先、静脉补充，结合胃肠动力干预，保障能量供给。5.心理护理：通过安抚患儿、沟通家长，建立信任型护患关系，提升护理依从性。五、总结儿科重症肺炎护理需围绕“气道通畅、病情监测、感染控制、营养支持、心理支持”多维度开展，结合婴幼儿生理特点（如气道狭窄、免疫低下）优化护理措施。本例患儿经10天系统护理后，体温正常，呼吸平稳（28次/分），SpO₂98%（空气下），胸片炎症吸收，顺利出院。临床实践表明，精细化的护理措施可显著降低重症肺炎并发症发生率，缩短住院时间，为儿科护理人员提供了可借鉴的实践经验。未来需进一步探索“疼痛管理”“家庭