肝癌多学科诊疗流程指南

肝癌多学科诊疗（MDT）流程指南：整合资源，优化全程管理肝癌诊疗涉及肿瘤生物学行为、肝功能储备、基础肝病背景及全身状况的复杂交互，单一学科决策难以兼顾疗效与安全。多学科诊疗（MDT）通过整合外科、肝病、肿瘤、影像、病理等多领域专业意见，为患者制定个体化全程管理方案，已成为肝癌规范化诊疗的核心路径。本文结合临床实践与循证医学证据，梳理肝癌MDT的实施流程与关键要点。一、MDT核心参与学科及协作职责肝癌MDT需构建“以患者为中心”的协作网络，各学科基于专业优势形成互补：肝胆外科：评估手术切除（解剖性/非解剖性肝切除）、肝移植的可行性，制定围手术期管理方案，处理手术相关并发症。肝病科（感染科）：评估肝功能储备（Child-Pugh、ALBI评分），管理基础肝病（如HBV/HCV抗病毒治疗、肝硬化并发症），优化肝衰竭风险患者的治疗策略。肿瘤内科：制定系统治疗方案（靶向、免疫、化疗），监测药物不良反应，参与全程疗效评估与方案调整。介入科：实施经动脉化疗栓塞（TACE）、肝动脉持续灌注化疗（HAIC）、消融（射频/微波）等局部治疗，评估血管侵犯病灶的介入治疗价值。影像科：通过增强CT/MRI、超声造影等精准分期（肿瘤数目、大小、血管侵犯、转移灶），动态评估治疗疗效（mRECIST标准）。病理科：明确病理类型（肝细胞癌、胆管细胞癌等），开展分子检测（如NGS）指导靶向/免疫治疗，评估肿瘤分化程度与预后。放疗科：针对大血管癌栓、寡转移灶实施立体定向放疗（SBRT），联合系统治疗提升局部控制率。营养科/心理科：制定营养支持方案（如ONS、肠内营养），干预焦虑/抑郁等心理障碍，改善患者生存质量。二、初始评估与诊断：精准分层的基础（一）临床信息采集病史：详细记录肝炎暴露史（HBV/HCV感染时间、抗病毒史）、饮酒史、家族肿瘤史，以及既往抗肿瘤治疗（手术、介入、系统治疗）经过。症状体征：关注腹痛（肝包膜受侵）、黄疸（胆管梗阻）、消瘦（肿瘤消耗）等表现，查体重点评估肝脾肿大、腹水、下肢水肿等肝硬化/肿瘤进展征象。（二）实验室评估肝功能：采用Child-Pugh分级（结合胆红素、白蛋白、凝血酶原时间、腹水、肝性脑病）或ALBI评分（仅基于胆红素、白蛋白）量化肝功能储备，指导治疗强度选择。肿瘤标志物：AFP（肝细胞癌特异性标志物）、CA19-9（胆管细胞癌或混合癌参考）动态监测，辅助诊断与疗效评估。病毒学/凝血/血常规：HBV-DNA/HCV-RNA定量指导抗病毒治疗；凝血功能（PT、INR）、血小板计数评估手术/介入耐受性；血常规排查脾亢、贫血等肝硬化并发症。（三）影像学诊断初筛与定位：腹部超声（便捷、无创）用于高危人群筛查，发现肝内占位后进一步行增强CT/MRI（动脉期、门脉期、延迟期）明确血供特征（“快进快出”为肝细胞癌典型表现）。分期与转移评估：增强CT/MRI需覆盖全肝及腹膜后淋巴结，怀疑远处转移时加做胸部CT、骨扫描或PET-CT，明确肿瘤负荷与转移灶分布。（四）病理确诊活检指征：不可切除、怀疑非肝细胞癌（如胆管细胞癌、混合癌）、或需分子检测指导系统治疗时，在影像引导下经皮穿刺活检。标本处理：病理科需对标本行HE染色、免疫组化（如HepPar-1、CK7/19区分肝细胞癌与胆管癌），必要时开展NGS检测（如c-MET扩增、TMB等），为靶向/免疫治疗提供依据。三、基于分期的MDT诊疗决策（以BCLC分期为核心）肝癌异质性显著，需结合肿瘤负荷（大小、数目、血管侵犯）、肝功能、全身状况（ECOG评分）分层制定方案，BCLC分期是临床决策的重要参考：（一）极早期（0期）：单发≤2cm，肝功能Child-PughA，无血管侵犯/转移MDT讨论重点：外科评估肝切除（解剖性切除优先）或肝移植（肝硬化背景下，Milan标准内肿瘤可考虑）的获益；肝病科优化HBV/HCV抗病毒治疗，改善肝功能储备；营养科同步启动营养支持（如白蛋白<35g/L时补充肠内营养）。治疗选择：手术切除（5年生存率约70%）或消融（射频/微波，适用于位置表浅、肝硬化严重不耐受手术者），术后每3个月复查AFP、超声，1年内复查增强CT/MRI。（二）早期（A期）：单发≤5cm或3个以内≤3cm，肝功能A/B，ECOG0-1MDT决策维度：外科：评估肿瘤位置（如靠近大血管、胆囊）对手术难度的影响，肝硬化严重者（Child-PughB）优先推荐肝移植（Milan标准）。介入科：肿瘤位于肝包膜下、多灶或患者拒绝手术时，推荐消融（完全消融率>90%）。肝病科：术前通过抗病毒、保肝治疗将Child-PughB转为A，提升手术安全性。（三）中期（B期）：多发肿瘤（>3个或>5cm），无大血管侵犯/转移，肝功能A/BMDT协作策略：介入科主导TACE（载药微球栓塞提升疗效），联合消融（处理TACE后残留小病灶）；外科评估“降期治疗”潜力（如TACE后肿瘤缩小至可切除范围），制定二期手术方案；肿瘤内科：合并微血管侵犯（病理提示）时，术后辅助靶向治疗（如仑伐替尼）降低复发风险。（四）晚期（C期）：大血管侵犯（门静脉/肝静脉癌栓）或远处转移，肝功能A/B，ECOG0-2MDT多手段联合：肿瘤内科：一线推荐“靶向+免疫”（仑伐替尼+帕博利珠单抗、阿替利珠单抗+贝伐珠单抗），监测高血压、蛋白尿等不良反应；介入科：癌栓合并肝内病灶时，TACE联合HAIC（持续灌注化疗）控制局部进展；放疗科：对门静脉主干癌栓、肺寡转移灶实施SBRT（剂量30-50Gy/5-10f），缓解癌栓相关并发症（如门静脉高压出血）；肝病科：管理靶向/免疫治疗相关肝毒性（如免疫性肝炎），调整抗病毒方案（避免与靶向药相互作用）。（五）终末期（D期）：肝功能Child-PughC，或ECOG3-4，无法耐受积极治疗MDT支持治疗导向：肝病科：处理肝衰竭（如人工肝支持、利尿剂控制腹水），HBV感染者维持抗病毒治疗；营养科：经口营养补充（ONS）或鼻饲肠内营养，纠正低蛋白血症；心理科/缓和医疗：开展疼痛管理（WHO三阶梯止痛）、心理疏导，提升终末期生存质量。四、治疗实施与动态评估：全程优化的关键（一）多学科协作执行手术患者：外科主导切除/移植，术后转入肝病科管理肝功能（如术后腹水、感染），肿瘤内科评估辅助治疗指征（如微血管侵犯阳性）。介入/消融患者：介入科操作后，肝病科处理“TACE后综合征”（发热、腹痛），影像科1个月后复查增强CT/MRI评估疗效（mRECIST标准：完全缓解/部分缓解/稳定/进展）。系统治疗患者：肿瘤内科监测药物不良反应（如免疫性肺炎、甲状腺功能异常），联合肝病科、肾内科处理肝/肾毒性，每2个月复查影像评估疗效。（二）疗效评估与方案调整评估周期：局部治疗（手术、消融、TACE）后1-2个月首次评估，系统治疗每2个月评估。调整策略：TACE后进展（mRECIST-PD）：换用HAIC（如FOLFOX方案持续灌注）或联合系统治疗；靶向/免疫治疗进展：二线换用瑞戈非尼、卡博替尼或PD-1抑制剂联合抗血管生成药（如阿帕替尼）；寡进展（仅1-3个新发病灶）：局部治疗（消融、SBRT）联合原方案，避免过早换药。（三）并发症管理手术并发症：出血（介入栓塞或外科止血）、胆瘘（腹腔引流+抗生素）由外科、肝病科协作处理；介入并发症：TACE后肝衰竭（停用肝毒性药物+人工肝支持）、HAIC相关骨髓抑制（G-CSF升白+营养支持）由介入科、肝病科、血液科联合干预；系统治疗并发症：免疫性肝炎（激素+熊去氧胆酸）、蛋白尿（ACEI/ARB降压+肾内科会诊）由肿瘤内科、肝病科、肾内科协作管理。五、全程随访与慢病管理：长期生存的保障（一）随访时间与内容术后/治疗后1-2年：每3个月复查AFP、肝功能、腹部超声；每6个月复查增强CT/MRI（高复发风险患者，如微血管侵犯阳性）。2-5年：每6个月复查超声、AFP；每年复查增强CT/MRI。终末期患者：根据症状（如腹痛、黄疸加重）调整随访频率，重点监测肝功能、腹水、营养状况。（二）肝病基础管理HBV感染者：终身口服核苷类似物（如恩替卡韦、替诺福韦），维持HBV-DNA<20IU/ml，降低复发风险；HCV感染者：DAAs（直接抗病毒药物）清除病毒后，每6个月复查HCV-RNA；肝硬化患者：定期筛查食管胃底静脉曲张（胃镜）、肝性脑病（血氨、神经心理测试），由肝病科制定预防方案（如普萘洛尔降门脉压、乳果糖预防肝性脑病）。（三）营养与心理支持营养科：根据PG-SGA评分制定方案，体重丢失>5%时启动肠内营养（如整蛋白制剂），补充维生素（如维生素D）改善肌肉量；心理科：采用焦虑/抑郁量表（GAD-7、PHQ-9）筛查，通过认知行为疗法、正念训练缓解心理压力，必要时联合药物（如舍曲林）。六、MDT的组织与实施保障（一）团队建设固定成员：肝胆外科、肝病科、肿瘤内科、介入科、影像科、病理科各1-2名核心医师，营养科、心理科按需参与；定期会议：每周1次MDT会议，讨论疑难病例（如复杂血管侵犯、混合癌病理）、治疗后进展病例，形成书面诊疗共识。（二）病例管理流程病例提交：首诊疑难病例（如BCLCC期伴肝硬化）、治疗后进展病例（如TACE后3个月PD）由主管医师提交，附临床、影像病理资料；多学科汇报：影像科汇报分期/疗效，病理科汇报诊断/分子分型，各学科基于专业提出方案（如外科“能否切除”、肿瘤内科“系统治疗选择”）；共识执行与跟踪：明确主诊学科（如肿瘤内科主导系统治疗），记录诊疗方案，1-2个月后反馈疗效，调整策略。（三）质量控制与持续改进数据库建设：建立MDT病例库，记录诊疗过程、疗效、生存数据，定期复盘（如每季度分析“降期成功率”“系统治疗PFS”）；临床研究参与：鼓励团队参与肝癌临床研究（如新型双特异性抗体、CAR