登革热诊疗方案（2025年版）

登革热诊疗方案（2025年版）登革热是由登革病毒（Denguevirus,DENV）引起的急性虫媒传染病，主要通过埃及伊蚊和白纹伊蚊叮咬传播，临床表现多样，部分病例可发展为重症甚至死亡。为规范登革热诊疗行为，提高救治成功率，结合近年国内外研究进展及临床实践经验，制定本诊疗方案。一、病原学与流行病学特征登革病毒属于黄病毒科黄病毒属，含4种血清型（DENV-1至DENV-4），各血清型间无交叉免疫保护。病毒基因组为单股正链RNA，编码3种结构蛋白（衣壳蛋白C、膜蛋白M、包膜蛋白E）和7种非结构蛋白（NS1至NS5）。其中，包膜蛋白E是主要中和抗原，与病毒入侵宿主细胞密切相关；NS1蛋白可释放入血，是早期诊断的重要标志物。病毒对热敏感（56℃30分钟可灭活），乙醚、氯仿等脂溶剂及紫外线可有效灭活，但在4℃条件下可存活数周。登革热的主要传染源为患者和隐性感染者，病程前5天（发热期）病毒血症水平最高，传染性最强。传播媒介为埃及伊蚊（主要分布于热带地区）和白纹伊蚊（温带及亚热带地区），二者均为白昼吸血蚊种，活动高峰为日出后2小时和日落前2小时。人群普遍易感，感染后对同型病毒产生终身免疫，但对异型病毒仅产生短暂交叉保护，二次感染不同血清型时重症风险显著升高。全球登革热流行区主要分布于北纬25°至南纬25°之间的热带、亚热带地区，近年受气候变化及人口流动影响，流行范围有向温带扩展趋势。我国主要流行地区为广东、广西、海南、福建等南方省份，流行季节与蚊虫活动周期一致（4-11月，高峰为7-9月）。输入性病例是我国非流行区疫情的主要触发因素，需重点关注。二、临床表现与病程分期登革热临床表现复杂，可分为无症状感染、轻型、典型登革热及重症登革热（包括登革出血热、登革休克综合征）。根据病程进展，典型病例可分为发热期、极期和恢复期。（一）发热期（病程1-4天）急性起病，高热（体温≥39℃），热型多为稽留热或弛张热，持续2-7天。伴头痛、眼眶痛、肌肉关节痛（“三痛征”），部分患者出现恶心、呕吐、腹痛等消化道症状。发病2-5天可出现皮疹，多为充血性皮疹（斑疹、斑丘疹）或出血性皮疹（瘀点、瘀斑），分布于四肢、躯干及头面部，压之褪色，部分融合，伴瘙痒。约25%-50%患者出现出血倾向，表现为牙龈出血、鼻出血、皮肤瘀点，重症者可出现呕血、黑便、阴道出血等。实验室检查可见白细胞计数减少（<4×10⁹/L）、血小板计数下降（<100×10⁹/L），部分患者丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）升高（提示肝损伤）。（二）极期（病程3-7天）此期为病情进展关键阶段，主要病理特征为毛细血管通透性增加导致的血浆渗漏。轻症患者仅表现为轻度血浆渗漏（如球结膜水肿、胸腔少量积液），重症患者可出现大量血浆渗漏，导致有效循环血容量不足，甚至休克（登革休克综合征）。1.血浆渗漏相关表现：-显性渗漏：胸腔积液、腹水、心包积液，超声或CT检查可发现；-隐性渗漏：血液浓缩（血细胞比容较基础值升高≥20%）、血小板进行性下降（<50×10⁹/L）；-休克表现：皮肤湿冷、脉搏细速、血压下降（收缩压<90mmHg或脉压<20mmHg）、尿量减少（<0.5ml/kg/h）、意识改变（烦躁、嗜睡或昏迷）。2.器官功能损害：-肝脏：黄疸、肝大、ALT/AST显著升高（>5倍正常值上限）；-肾脏：少尿/无尿、血肌酐升高（>176.8μmol/L）；-中枢神经系统：抽搐、意识障碍，脑脊液检查无明显异常（排除脑炎）；-心脏：心肌酶升高（肌钙蛋白、CK-MB）、心律失常。（三）恢复期（病程7-14天）患者体温降至正常，血浆渗漏逐渐吸收，临床症状缓解。血液浓缩改善（血细胞比容下降），血小板计数回升（每天升高>10×10⁹/L），白细胞计数恢复正常。部分患者可遗留乏力、食欲减退等症状，通常2-4周内完全恢复。三、重症预警指标与高危人群重症登革热是导致死亡的主要原因，早期识别预警指标并干预可显著降低病死率。（一）预警指标（病程3-7天）1.持续高热（>40℃）超过48小时；2.剧烈头痛、呕吐（≥3次/天）、腹痛（持续或进行性加重）；3.皮肤湿冷、黏膜苍白或发绀；4.鼻出血、牙龈出血或其他部位出血（如呕血、黑便）；5.血小板计数快速下降（<50×10⁹/L且每天下降>30×10⁹/L）；6.血细胞比容较基础值升高≥20%（提示血浆渗漏）；7.尿量减少（<0.5ml/kg/h）持续6小时以上；8.乳酸升高（>2mmol/L）。（二）高危人群1.二次感染不同血清型登革病毒；2.儿童（<12岁）、老年人（>65岁）；3.合并基础疾病（糖尿病、高血压、慢性肾病、免疫缺陷）；4.孕妇（尤其妊娠晚期）；5.肥胖（BMI≥30）。四、实验室与辅助检查（一）常规检查1.血常规：病程2-3天白细胞计数开始下降，第4-5天达最低值（多为1-3×10⁹/L），淋巴细胞比例升高；血小板计数于病程3-5天开始下降，重症患者可降至<20×10⁹/L。2.尿常规：部分患者出现蛋白尿（+~++）、红细胞或管型。3.生化检查：ALT/AST升高（可达正常值10倍以上），肌酸激酶（CK）升高（提示肌肉损伤），血尿素氮（BUN）、肌酐（Scr）升高（提示肾损伤），乳酸脱氢酶（LDH）升高（与病毒复制及组织损伤相关）。（二）病原学与血清学检查1.核酸检测：实时荧光定量PCR（RT-qPCR）检测DENVRNA，病程1-7天阳性率>90%，可用于早期诊断及血清型分型。2.NS1抗原检测：酶联免疫吸附试验（ELISA）或快速检测试剂（胶体金法）检测血清NS1抗原，病程1-5天阳性率高（约80%-90%），适用于早期诊断。3.抗体检测：-IgM抗体：病程5天后逐渐升高，阳性提示近期感染（需注意与其他黄病毒交叉反应）；-IgG抗体：恢复期（病程14天后）滴度较急性期升高≥4倍有确诊意义；-中和抗体检测：用于血清型确认及流行病学研究。（三）影像学检查1.超声：可发现胸腔积液、腹水（液性暗区深度>1cm提示中量以上渗漏）；2.CT/MRI：重症患者可显示肝脾肿大、脑水肿（弥漫性脑实质密度减低）；3.胸部X线：肺纹理增粗、胸腔积液（肋膈角变钝或消失）。（四）其他检查1.凝血功能：部分患者凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）延长，纤维蛋白原降低（提示DIC）；2.动脉血气分析：休克患者可见代谢性酸中毒（pH<7.35，BE<-3mmol/L）、乳酸升高；3.心脏超声：评估心肌收缩功能（射血分数EF<50%提示心功能不全）。五、诊断与鉴别诊断（一）诊断标准1.疑似病例：-流行季节（4-11月）或发病前14天内有登革热流行区旅居史；-急性起病，高热伴头痛、肌肉关节痛、皮疹或出血倾向；-白细胞减少或血小板减少。2.临床诊断病例：-符合疑似病例标准；-病原学检查阳性（NS1抗原或RNA检测阳性）。3.确诊病例：-符合临床诊断病例标准；-血清学检查阳性（IgM抗体阳性或恢复期IgG抗体滴度较急性期升高≥4倍）。4.重症登革热诊断：-符合登革热诊断；-出现以下任一情况：①严重出血（消化道、呼吸道或颅内出血）；②休克（收缩压<90mmHg或脉压<20mmHg，伴组织灌注不足）；③器官功能衰竭（肝衰竭、肾衰竭、呼吸衰竭或中枢神经功能障碍）。（二）鉴别诊断1.流行性感冒：无皮疹、出血倾向及血小板减少，病原学检测流感病毒抗原或RNA阳性。2.钩端螺旋体病：有疫水接触史，腓肠肌压痛明显，血清学检测钩体抗体阳性。3.麻疹：发热3-4天出疹，口腔麻疹黏膜斑（Koplik斑）为特征，麻疹病毒IgM抗体阳性。4.流行性出血热（肾综合征出血热）：发热、出血、肾损害“三主征”，典型“三红”（面、颈、胸潮红），汉坦病毒抗体阳性。5.登革热以外的病毒性出血热（如基孔肯雅热、黄热病）：通过病原学或血清学检测鉴别。六、治疗原则与具体措施登革热尚无特效抗病毒药物，治疗以支持对症为主，重点在于早期识别重症、及时液体复苏及器官功能支持。（一）一般治疗1.隔离与防护：患者需安置于防蚊病房（门窗装防蚊网，使用蚊帐），病程前5天（病毒血症期）避免蚊虫叮咬他人。2.休息与监测：急性期（发热期及极期）需卧床休息，避免剧烈活动（防止出血加重）；密切监测生命体征（体温、心率、血压、呼吸频率）、意识状态、尿量及出血情况；每6-12小时复查血常规（重点关注血小板计数、血细胞比容），每天复查生化（ALT/AST、Scr、电解质）。3.营养支持：给予高热量、易消化饮食（如米粥、面条），鼓励口服补液（含电解质的口服补液盐，ORS）；无法进食者予静脉营养（葡萄糖、氨基酸、脂肪乳），注意维持水电解质平衡（尤其低钾血症，需监测血钾并补充）。（二）液体复苏治疗液体复苏是极期治疗的核心，目标是纠正血浆渗漏导致的有效循环血容量不足，预防休克及器官功能衰竭。1.液体选择：-晶体液：首选乳酸林格液（含电解质，更接近细胞外液成分），次选0.9%氯化钠注射液；-胶体液：血浆渗漏明显（血细胞比容升高≥20%或出现休克）时加用，可选人血白蛋白（5%-20%）或羟乙基淀粉（需注意肾功能不全患者慎用）；-避免使用低渗液（如5%葡萄糖注射液），以免加重组织水肿。2.补液量与速度：-非休克患者：根据血浆渗漏程度调整，一般晶体液初始速度为5-10ml/kg/h，监测血细胞比容（目标较基础值下降≤10%）；若4小时内血细胞比容无下降或持续升高，需增加补液量（10-15ml/kg/h）或加用胶体液（5-10ml/kg）。-休克患者：快速补液（晶体液20-30ml/kg），30分钟内输注完毕；若血压未回升，予胶体液（10-20ml/kg）；仍无效时加用血管活性药物（如去甲肾上腺素0.05-0.2μg/kg/min）。3.补液终点：-临床指标：意识清楚、皮肤温暖、尿量≥0.5ml/kg/h；-实验室指标：血细胞比容恢复至基础值±10%、乳酸<2mmol/L、中心静脉压（CVP）6-12cmH₂O（有条件时监测）。（三）出血的处理1.轻度出血（皮肤瘀点、牙龈出血）：局部压迫止血，避免使用抗血小板药物（如阿司匹林）及抗凝药物；2.中重度出血（呕血、黑便、鼻出血不止）：-静脉输注血小板（血小板计数<20×10⁹/L或有活动性出血时）；-止血药物：维生素K1（10mg/d）、氨甲环酸（0.5-1.0g/次，2-3次/天）；-消化道出血：予质子泵抑制剂（奥美拉唑40mg/d）、冰盐水洗胃（100-200ml加去甲肾上腺素8mg）；-颅内出血：绝对卧床，甘露醇（0.5-1.0g/kg）降颅压，神经外科会诊评估手术指征。（四）器官功能支持1.肝损伤：予护肝药物（还原型谷胱甘肽1.2-1.8g/d、多烯磷脂酰胆碱465-930mg/d），避免使用肝毒性药物；2.肾损伤：维持尿量（呋塞米20-40mg静脉注射），必要时行连续性肾脏替代治疗（CRRT）；3.呼吸衰竭：低氧血症（SpO₂<92%）予鼻导管或面罩吸氧（2-5L/min）；呼吸窘迫（呼吸频率>30次/分）或动脉血氧分压（PaO₂）<60mmHg时，予无创正压通气（NIPPV）或气管插管机械通气；4.心肌损伤：限制液体入量，予心肌营养药物（磷酸肌酸钠1.0-2.0g/d），严重心律失常（如室性心动过速）予抗心律失常药物（胺碘酮）或电复律。（五）重症病例管理1.入住重症监护病房（ICU）指征：休克、器官功能衰竭（≥2个器官）、血小板计数<10×10⁹/L伴活动性出血、意识障碍（GCS评分≤8分）。2.多学科协作：感染科、重症医学科、血液科、消化科等共同参与，制定个体化治疗方案。3.动态评估：每4-6小时评估生命体征、实验室指标及治疗反应，及时调整液体量、血管活性药物及支持措施。（六）中医中药治疗中医认为登革热属“温病”范畴，根据病程分期及证型辨证论治：1.发热期（卫气同病）：症见高热、头痛、口渴、舌红苔黄，治以清热解毒、透表祛邪，方用银翘散合白虎汤（金银花15g、连翘12g、石膏30g、知母10g、竹叶10g、甘草6g）；2.极期（气营两燔）：症见高热不退、斑疹显露、衄血、舌红绛，治以清营凉血、解毒散瘀，方用清瘟败毒饮（水牛角30g、生地黄15g、赤芍12g、丹皮10g、黄连6g、黄芩10g）；3.恢复期（气阴两虚）：症见低热、乏力、口干、舌红少苔，治以益气养阴、清解余邪，方用生脉散合沙参麦冬汤（太子参15g、麦冬