文书模板-工伤认定书

会计实操文库1/1文书模板-工伤认定书模板认定书编号：GSRS-202409-001（“GSRS”为“工伤认定”）出具单位：______（企业人力资源部/社保部门）认定日期：年______月______日申请人：（员工本人/企业/近亲属）一、工伤员工基础信息项目填写内容员工姓名____________________性别：□男□女年龄：______岁员工编号____________________身份证号：____________________所属部门____________________岗位：____________________入职日期______年______月______日劳动合同期限：______年______月______日至______年______月______日联系电话____________________紧急联系人：____________________联系电话：____________________二、工伤事故详情事故基本信息事故发生时间：______年______月______日______时______分（精确到分钟）事故发生地点：________________________（如“生产车间A区机床旁”“公司办公楼3楼楼梯间”）事故发生原因：________________________（如“操作机床时手指被夹伤，因设备防护装置松动”“搬运物料时滑倒，地面有积水未及时清理”）事故在场证人：姓名：____________________部门：____________________联系电话：____________________证人证言（简述）：________________________________________________________________________伤情诊断与治疗首次就医时间：______年______月______日就医医院：________________________（如“XX市第一人民医院”）诊断结果：______________________（附医院诊断证明编号：________，如“右手食指骨折，多处软组织挫伤”）治疗方案：□住院治疗（住院时间：______年______月______日至______年______月______日）□门诊治疗□康复治疗预计医疗周期：______天医疗费用（截至认定日）：￥______元（附医疗票据编号：__________，费用由□企业垫付□员工自行支付□社保报销）三、工伤认定依据与结果认定依据法律法规依据：《工伤保险条例》第______条（如“第十四条第（一）项：在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的”）；企业内部依据：《员工安全操作规程》第______条、事故现场监控录像（编号：）、设备检修记录（编号：）；证明材料清单：□医院诊断证明□事故现场照片/视频□证人证言□员工劳动合同□其他（______）。认定结果经核查，上述事故符合《工伤保险条例》中工伤认定情形，确认______（员工姓名）于______年______月______日所受伤害为工伤，纳入企业工伤保险管理范畴。后续处理建议工伤待遇：按规定享受______（如“医疗费用报销”“停工留薪期工资”“伤残津贴”，具体标准参照当地社保政策）；停工留薪期：自______年______月______日至______年______月______日（共______个月），期间工资按______（如“员工原工资标准”“当地最低工资标准的80%”）发放；伤残鉴定：待医疗终结后______日内，由企业协助员工向______（如“XX市劳动能力鉴定委员会”）申请劳动能力鉴定；事故整改：企业需在______日内完成______（如“设备防护装置检修”“车间地面防滑处理”），避免类似事故再次发生，整改报告需提交人力资源部备案。四、签字确认认定部门（企业人力资源部）负责人签字：________________________部门盖章：__________日期：______年______月______日员工本人/近亲属签收签字：________________________日期：______年______月______