文书模板-蚕豆病用药情况说明

会计实操文库1/1文书模板-蚕豆病用药情况说明说明编号：CDB-YY-202409-001（“CDB-YY”为“蚕豆病用药”）出具单位：______（医院儿科/血液科、社区卫生服务中心）出具日期：年______月______日患者信息：姓名：__________性别：□男□女年龄：岁身份证号：蚕豆病确诊时间：______年______月______日一、蚕豆病基础信息疾病与用药核心背景项目填写内容疾病诊断依据确诊医院：________________________诊断报告编号：__________确诊依据：□G6PD酶活性检测（结果：______U/gHb，参考值：______U/gHb，提示G6PD缺乏）□临床症状（如“食用蚕豆后出现黄疸、血红蛋白尿”）□家族遗传史（______亲属确诊蚕豆病）疾病风险提示核心禁忌：□禁食蚕豆及蚕豆制品（如蚕豆酱、蚕豆粉）□避免接触蚕豆花粉□禁用氧化性药物（可能诱发溶血）溶血发作症状：□黄疸（皮肤/眼白变黄）□尿色加深（浓茶色/酱油色）□乏力、头晕、恶心□贫血症状（面色苍白、心慌），出现症状需立即就医二、用药安全管理绝对禁用药物清单（附风险说明）药物类别具体药物名称禁用原因（溶血风险机制）替代建议（需遵医嘱）抗疟药伯氨喹、奎宁、氯喹（部分剂型）强烈抑制G6PD活性，引发急性溶血选择青蒿素类药物（如青蒿琥酯，需医生评估）解热镇痛药阿司匹林（大剂量）、对乙酰氨基酚（过量风险）、氨基比林、安乃近氧化作用强，易破坏红细胞膜低热可物理降温，高热遵医嘱用布洛芬（小剂量，密切观察）磺胺类药物磺胺嘧啶、磺胺甲噁唑、磺胺异噁唑干扰红细胞代谢，诱发溶血改用青霉素类、头孢类抗生素（需确认无过敏）抗痛风药别嘌醇（大剂量）、秋水仙碱（部分患者敏感）影响嘌呤代谢，加重红细胞损伤急性期遵医嘱用糖皮质激素，缓解期调整饮食其他禁忌药物维生素K3/K4（人工合成型）、萘普生、呋喃唑酮、硝咪唑类（甲硝唑需谨慎）具有氧化性，G6PD缺乏者敏感维生素K选择天然型（K1），抗生素优先选头孢曲松慎用药物与使用规范药物类别具体药物名称慎用原因（风险程度）使用规范（需严格遵医嘱）感冒药含对乙酰氨基酚的复方感冒药（如感冒灵颗粒、氨酚黄那敏胶囊）过量易触发溶血（中等风险）单次剂量≤______mg，每日不超过3次，用药不超过3天抗生素青霉素类（阿莫西林、青霉素V钾）、头孢类（头孢克洛、头孢呋辛）少数患者可能出现轻微溶血（低风险）首次用药后观察24小时，出现皮疹/尿色变化立即停药退烧药布洛芬（儿童常用剂型）罕见溶血案例（极低风险）严格按体重计算剂量（______mg/kg），避免长期使用中药/中成药黄连、金银花、牛黄（部分制剂）、珍珠末部分成分具有弱氧化性（未知风险）优先选择明确安全的中药（如甘草、茯苓），避免自行用药安全用药建议就医提示：就诊时必须主动告知医生“G6PD缺乏症（蚕豆病）”病史，携带本用药说明，避免医生开具禁忌药物；用药核查：自行购药前需咨询药师，核对药品成分，避免含“禁用/慎用成分”的药物；应急处理：用药后出现溶血症状（如尿色加深、乏力），立即停药并前往医院，告知医生“用药名称+蚕豆病史”，必要时需输血治疗；定期复查：建议每______年复查G6PD酶活性，监测病情变化，调整用药方案（儿童患者可随年龄增长改善，需动态评估）。三、附件与签字确认附件清单患者G6PD酶活性检测报告复印件；蚕豆病溶血应急处理流程表；常用安全药物推荐清单（按“感冒、发烧、感染”分类）。签字确认医师签字____________________职称：__________执业医师证号：____________________日期：______年______月______日患者