骨关节炎诊疗指南

骨关节炎诊疗指南骨关节炎是一种以关节软骨退行性变和继发性骨质增生为特征的慢性关节疾病，好发于膝、髋、手、脊柱等负重或活动频繁的关节。其病理过程涉及软骨细胞功能异常、细胞外基质降解、滑膜炎症及骨重塑失衡，最终导致关节结构破坏和功能障碍。本病在全球范围内广泛流行，随人口老龄化加剧，患病率呈上升趋势，已成为影响中老年人生活质量的主要慢性疾病之一。一、流行病学特征与危险因素骨关节炎的患病率与年龄密切相关，40岁以下人群患病率不足10%，65岁以上人群可达60%，75岁以上则超过80%。女性发病率高于男性，尤其在绝经后女性中更为显著，可能与雌激素水平下降影响软骨代谢有关。肥胖是重要的危险因素，体重每增加1kg，膝关节承受的压力增加3-6kg，BMI≥25者膝关节骨关节炎风险增加1.5倍，BMI≥30者风险增加3倍。创伤或关节过度使用（如运动员、重体力劳动者）可直接损伤软骨，加速退变进程。遗传因素中，Ⅰ型胶原基因突变、基质金属蛋白酶（MMPs）基因多态性与家族性骨关节炎相关。此外，骨质疏松、类风湿关节炎等疾病继发的软骨损伤，以及痛风、糖尿病等代谢性疾病导致的关节微环境紊乱，也可能参与发病。二、病理机制与疾病进展正常关节软骨由软骨细胞和细胞外基质（主要成分为Ⅱ型胶原和蛋白多糖）组成，具有缓冲压力、减少摩擦的作用。骨关节炎发生时，多种因素触发软骨细胞应激反应：机械应力过载或炎症因子（如IL-1β、TNF-α）刺激下，软骨细胞合成MMPs（如MMP-13）和ADAMTS（解聚素金属蛋白酶）增加，导致胶原纤维断裂、蛋白多糖降解；同时，软骨细胞合成Ⅱ型胶原和蛋白多糖的能力下降，基质修复失衡。退变的软骨碎片进入关节腔，激活滑膜巨噬细胞和肥大细胞，释放前列腺素、白三烯等炎症介质，引发滑膜充血、增生，形成血管翳，进一步侵蚀软骨和软骨下骨。软骨下骨在应力作用下发生微骨折，骨重建活跃，表现为骨硬化、囊性变及边缘骨赘形成。关节囊和周围肌肉因疼痛出现挛缩，加剧关节力学异常，形成“软骨破坏-炎症-力学异常”的恶性循环。三、临床表现与分型（一）症状疼痛是最主要的症状，初期为活动后隐痛，休息可缓解；随病情进展，静息痛或夜间痛出现，提示炎症加重或软骨下骨受累。疼痛性质多为钝痛，可伴肿胀感，寒冷、潮湿环境或过度活动后加重。晨僵常见但持续时间短（一般＜30分钟），与类风湿关节炎的长时间晨僵不同。关节活动受限早期表现为精细动作困难（如手部骨关节炎患者系纽扣）或上下楼梯费力（膝关节骨关节炎），晚期可因关节畸形（如膝内翻/外翻）或游离体存在出现交锁、卡顿现象。（二）体征受累关节可出现肿胀，膝关节多见关节腔积液（浮髌试验阳性），手指远端指间关节可见Heberden结节（背侧骨赘），近端指间关节可见Bouchard结节。触诊时关节间隙压痛阳性，研磨试验（如膝关节McMurray试验）可诱发疼痛。关节活动度检查可见主动/被动活动范围减小，晚期出现关节畸形（膝内翻“O型腿”、膝外翻“X型腿”、髋关节内收挛缩）。肌肉萎缩（如股四头肌萎缩）是长期疼痛导致废用性肌萎缩的表现，进一步削弱关节稳定性。（三）不同关节受累特点1.膝关节：最常见，表现为内侧或外侧间隙疼痛，上下楼梯、下蹲起立时加重，可伴关节弹响，严重者出现“打软腿”。2.髋关节：疼痛多位于腹股沟区，可放射至大腿前侧或臀部，盘腿、穿鞋等动作受限，Thomas征阳性提示髋关节屈曲挛缩。3.手关节：好发于远端和近端指间关节，女性多见，表现为关节增粗、活动时“捻发感”，第一腕掌关节受累时出现“方形手”畸形。4.脊柱关节：颈椎受累可引起颈肩痛、上肢麻木（神经根型）或头晕（椎动脉型）；腰椎受累表现为腰痛、下肢放射痛（类似腰椎间盘突出），但直腿抬高试验多为阴性，影像学可见椎体边缘骨赘、椎间隙狭窄。四、辅助检查与评估（一）影像学检查1.X线：是最常用的筛查手段，典型表现为关节间隙狭窄（非对称性，膝关节内侧间隙更易受累）、软骨下骨硬化、囊性变及骨赘形成。Kellgren-Lawrence（K-L）分级将X线表现分为0-4级（0级：正常；1级：可疑骨赘；2级：明确骨赘，关节间隙正常；3级：骨赘+关节间隙中度狭窄；4级：骨赘+关节间隙严重狭窄+软骨下骨硬化），用于评估病变严重程度。2.MRI：可早期显示软骨损伤（如软骨变薄、缺损）、骨髓水肿（提示软骨下骨微损伤）、滑膜增生及关节腔积液，对X线阴性的早期骨关节炎或症状与X线不符的患者有重要诊断价值。3.超声：可动态观察关节腔积液、滑膜厚度及肌腱/韧带损伤，引导关节腔穿刺时提高准确性。（二）实验室检查血常规、C反应蛋白（CRP）、血沉（ESR）多正常，若显著升高需排除感染性关节炎或炎症性关节炎（如类风湿关节炎）。关节液分析可见外观清亮或淡黄色，粘蛋白凝块试验阳性，白细胞计数＜2000×10⁶/L（以单核细胞为主），无结晶（需与痛风鉴别）。（三）功能评估采用西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数（WOMAC）评估疼痛、僵硬及关节功能，总分0-96分，分数越高症状越重。简明健康状况量表（SF-36）用于评估患者整体生活质量，包括生理职能、社会功能等8个维度。五、诊断标准与鉴别诊断（一）诊断标准目前采用美国风湿病学会（ACR）制定的临床-放射学诊断标准（以膝关节为例）：①近1个月大多数时间有膝痛；②X线示骨赘形成；③关节液检查符合骨关节炎（可选）；④年龄≥40岁；⑤晨僵≤30分钟；⑥活动时有骨擦音。满足①+②或①+③+⑤+⑥或①+④+⑤+⑥可诊断。（二）鉴别诊断1.类风湿关节炎：多为对称性小关节受累（如近端指间关节、腕关节），晨僵＞1小时，RF、抗CCP抗体阳性，X线早期可见骨质疏松，晚期关节间隙均匀狭窄。2.痛风性关节炎：急性发作时关节红肿热痛剧烈，多累及第一跖趾关节，血尿酸升高，关节液可见尿酸盐结晶。3.感染性关节炎：起病急，关节红肿热痛明显，伴发热，关节液白细胞计数＞50000×10⁶/L，培养可阳性。4.强直性脊柱炎：青年男性多见，下腰痛伴晨僵＞30分钟，活动后缓解，HLA-B27阳性，骶髂关节MRI可见骨髓水肿。六、治疗原则与方案治疗目标为缓解疼痛、改善功能、延缓疾病进展、提高生活质量，需根据患者年龄、症状严重程度、关节受累部位及合并症制定个体化方案。（一）非药物治疗1.患者教育：向患者解释疾病本质（非“骨头磨损”而是软骨-骨-滑膜的整体病变）、危险因素及可控性，强调早期干预的重要性，提高治疗依从性。2.运动疗法：推荐低强度有氧运动（如游泳、散步）改善心肺功能，股四头肌等长收缩（膝关节伸直位绷紧大腿肌肉，保持5秒，重复20次/组，3组/日）增强关节稳定性，关节活动度训练（如髋关节屈曲、外展）预防僵硬。避免爬山、爬楼梯等加重关节负荷的运动。3.体重管理：BMI＞25者需制定减重计划，目标为6个月内体重下降5%-10%，可联合饮食控制（每日热量减少500kcal）和运动（每周150分钟中等强度运动）。4.辅助器具：膝关节内翻患者使用外侧楔形鞋垫（5°-10°）可减轻内侧压力；髋关节受累者使用手杖（对侧手持）可减少关节负荷30%；手部骨关节炎患者使用分指板或弹性护具缓解疼痛。5.物理治疗：热疗（蜡疗、红外线）促进局部血液循环，冷疗（冰袋外敷15分钟/次）缓解急性炎症期肿胀，经皮电神经刺激（TENS）通过闸门控制理论减轻疼痛，冲击波治疗可改善软骨下骨血供。（二）药物治疗1.局部用药：首选非甾体抗炎药（NSAIDs）凝胶（如双氯芬酸二乙胺乳胶剂），每日3-4次涂抹于疼痛关节，避免用于皮肤破损处。辣椒碱乳膏（0.025%-0.075%）通过消耗P物质缓解疼痛，需注意初期灼痛感。2.口服药物：-对乙酰氨基酚：轻中度疼痛首选，每日最大剂量4g（肝功能异常者≤2g），长期使用需监测肝酶。-NSAIDs：中重度疼痛或对乙酰氨基酚无效时使用，优先选择选择性COX-2抑制剂（如塞来昔布，200mg/日）以减少胃肠道副作用，非选择性NSAIDs（如布洛芬，600-800mg/次，3次/日）需联合胃黏膜保护剂（如奥美拉唑）。心血管高危患者避免使用罗非昔布、依托考昔。-阿片类药物：仅用于重度疼痛且其他治疗无效者，推荐短程、低剂量使用（如曲马多，50-100mg/次，2-3次/日），注意便秘、头晕等副作用。-软骨保护剂：氨基葡萄糖（1500mg/日）和硫酸软骨素（800-1200mg/日）可改善软骨代谢，需连续使用3个月以上评估疗效。双醋瑞因（50mg/次，2次/日）通过抑制IL-1β减少炎症，常见腹泻副作用（可从小剂量开始）。3.关节腔注射：-透明质酸：适用于轻中度膝关节骨关节炎，每周1次，连续3-5次，通过补充滑液粘弹性减轻摩擦，缓解疼痛持续时间约3-6个月。-糖皮质激素：急性炎症期（关节肿胀、疼痛剧烈）短期使用，每次剂量不超过40mg（如曲安奈德），每年注射不超过3-4次，避免频繁使用导致软骨降解加速。（三）手术治疗1.关节镜清理术：适用于存在游离体、半月板损伤或滑膜增生的患者，可清除碎屑、修整软骨边缘，短期（6-12个月）缓解疼痛，但对晚期骨关节炎（K-L4级）效果有限。2.截骨术：膝关节内/外翻畸形（力线异常）患者，通过胫骨高位截骨（HTO）或股骨髁上截骨矫正力线，延缓关节置换时间，适用于年龄＜65岁、活动需求高的患者。3.关节置换术：终末期骨关节炎（疼痛无法缓解、功能严重受限、X线示关节间隙消失）的金标准治疗，人工全膝关节置换（TKA）或全髋关节置换（THA）术后90%患者疼痛显著缓解，10年假体生存率＞90%。七、长期管理与随访骨关节炎需全程管理，初诊患者每3个月随访1次，稳定后每6-12个月随访。随访内容包括：①症状评估（WOMAC评分）；②功能检查（关节活动度、肌肉力量）；③影像学（每年1次X线，必要时MRI）；④药物副作用监测（如NSAIDs的胃肠道、肾功能）。合并糖尿病、高血压等基础疾病者需协同控制，避免代谢异常加重关节损伤。八、特殊人群处理1.老年患者：常合并心脑血管疾病，优先选择局部用药或选择性COX-2抑制剂，避免使用阿片类药物（增加跌倒风险）。2.孕妇及