膝关节炎中西医结合诊疗指南

膝关节炎中西医结合诊疗指南膝关节炎是临床常见的慢性退行性关节疾病，以膝关节疼痛、肿胀、活动受限为主要表现，好发于中老年人，女性多于男性。其病理核心为关节软骨退行性变、软骨下骨重塑及滑膜炎症反应，严重者可导致关节畸形和功能丧失。中西医结合诊疗模式通过整合现代医学的精准诊断与中医的整体调理优势，能有效缓解症状、延缓病程进展、改善患者生活质量，现从病因病机、诊断要点、治疗策略及康复调护等方面系统阐述如下。一、病因病机（一）西医视角膝关节炎的发生是多因素共同作用的结果。年龄是最明确的危险因素，随着增龄，关节软骨细胞代谢功能下降，合成胶原蛋白及蛋白多糖能力减弱，软骨修复能力降低；肥胖通过增加膝关节负荷及脂肪因子（如瘦素、脂联素）的促炎作用加速软骨破坏；膝关节创伤（如半月板损伤、前交叉韧带断裂）或长期慢性劳损（如重体力劳动、运动员）可直接损伤软骨，破坏关节稳定性；遗传因素中，II型胶原蛋白基因突变、基质金属蛋白酶（MMPs）表达异常与发病相关；关节生物力学异常（如膝内翻/外翻畸形）导致应力分布不均，局部软骨承受过度压力，加速退变。病理进程表现为早期软骨表面出现裂隙、软化，软骨细胞凋亡增加；中期软骨全层缺损，软骨下骨暴露并发生硬化，边缘骨赘形成；晚期滑膜因软骨碎屑刺激出现增生、充血，分泌大量炎性因子（如IL-1β、TNF-α、PGE2），进一步加重软骨降解，同时关节囊挛缩、周围肌肉萎缩，形成恶性循环。（二）中医视角本病属“痹证”“膝痹”范畴，《素问·痹论》言“风寒湿三气杂至，合而为痹”，《诸病源候论》指出“膝者筋之府，屈伸不能，行则偻俯，筋将惫矣”，强调肝肾不足为本，外邪侵袭、痰瘀阻络为标，属本虚标实之证。1.肝肾不足：肝主筋、肾主骨，中老年人肝肾渐亏，筋骨失养，关节失于濡润，易发疼痛、僵硬；或先天禀赋不足，早发退变。2.气血亏虚：脾胃虚弱则气血生化乏源，肌肉筋脉失养，关节失于温煦荣润，不耐劳作，稍劳则痛。3.外邪侵袭：久居寒湿之地、冒雨涉水或汗出当风，风寒湿邪乘虚侵入膝关节，闭阻经络，气血运行不畅，发为疼痛、肿胀、活动不利；若素体阳盛，或寒湿久郁化热，可见关节红肿热痛。4.痰瘀阻络：病程日久，气血运行不畅，血停为瘀，津聚为痰，痰瘀互结，闭阻关节，导致疼痛固定、关节畸形、屈伸不利。二、诊断要点（一）临床表现1.症状：主要表现为膝关节疼痛，初期为活动后隐痛，休息可缓解；进展期疼痛持续，上下楼梯、下蹲起立时加重，严重者夜间痛醒；伴关节肿胀（多为关节腔积液或滑膜增生）、晨僵（一般<30分钟）、关节交锁（因骨赘或游离体引起）、活动受限（屈伸范围减小）。2.体征：膝关节压痛（多位于髌股关节、内外侧间隙）、骨擦感（活动时可闻及或触及）、关节畸形（膝内翻“O型腿”最常见）、股四头肌萎缩（因疼痛废用导致）。（二）辅助检查1.影像学检查：X线为首选，可见关节间隙变窄（内侧常见）、软骨下骨硬化、骨赘形成、关节面不平整；MRI可早期显示软骨损伤（如局灶性缺损、水肿）、半月板撕裂、滑膜炎症及骨髓水肿，对评估病情程度更敏感。2.实验室检查：血常规、C反应蛋白（CRP）、血沉（ESR）多正常或轻度升高，用于与感染性、炎症性关节炎鉴别；类风湿因子（RF）、抗环瓜氨酸肽抗体（CCP）阴性，可排除类风湿关节炎。（三）中医辨证分型1.肝肾不足证：膝关节隐痛，腰膝酸软，头晕耳鸣，舌淡红、苔薄白，脉沉细。偏阴虚者可见五心烦热、盗汗，舌红少苔，脉细数；偏阳虚者形寒肢冷、夜尿频，舌淡胖、苔白，脉沉迟。2.气血两虚证：关节酸痛无力，活动后加重，神疲乏力，面色少华，舌淡、苔薄白，脉细弱。3.风寒湿痹证：关节冷痛重着，遇寒加重，得温则减，阴雨天明显，舌淡、苔白腻，脉弦紧或濡缓。4.痰瘀阻络证：关节刺痛、固定不移，关节畸形、肿胀拒按，或有皮下结节，舌紫暗或有瘀斑、苔白腻，脉弦涩。（四）鉴别诊断需与类风湿关节炎（多关节对称性肿痛，RF、CCP阳性）、痛风性关节炎（急性发作，血尿酸升高，好发第一跖趾关节）、感染性关节炎（发热、关节红肿热痛，关节液白细胞计数>50×10⁹/L）等鉴别。三、中西医结合治疗策略治疗需遵循“分期论治、标本兼治”原则，急性期以缓解疼痛、控制炎症为主，慢性期以保护软骨、改善功能为主，晚期关节畸形者结合手术干预，同时注重中医整体调理，减少西药副作用。（一）急性期（疼痛肿胀明显）1.西医治疗：-非药物治疗：严格休息，避免负重（可使用拐杖），冰敷（每次15-20分钟，每日3-4次）减轻肿胀；佩戴膝关节支具（如护膝或矫形支具）稳定关节。-药物治疗：首选非甾体抗炎药（NSAIDs），如塞来昔布（200mg/次，每日1-2次）、依托考昔（60mg/次，每日1次），注意胃肠道及心血管副作用，有消化性溃疡者联用质子泵抑制剂（如奥美拉唑20mg/日）；关节腔注射玻璃酸钠（每周1次，连续5次）可润滑关节、缓解疼痛，合并明显积液时先抽液后注射；炎症反应重时短期（不超过2周）使用小剂量糖皮质激素（如得宝松1ml关节腔注射），但需避免频繁注射（每年不超过3次）。2.中医治疗：-内服中药：风寒湿痹证予温经散寒、除湿通络，方用乌头汤加减（制川乌6g、麻黄6g、黄芪15g、白芍12g、甘草6g，疼痛甚者加制草乌6g、全蝎3g）；痰瘀阻络证予活血化瘀、化痰通络，方用身痛逐瘀汤加减（秦艽10g、川芎10g、桃仁10g、红花10g、没药6g、五灵脂10g、地龙10g、牛膝15g，肿胀明显加茯苓15g、白芥子10g）。-外治疗法：中药外敷（制川乌、制草乌、桂枝、川芎、乳香、没药各15g，研末调醋外敷，每日1次，注意皮肤过敏）；针灸取犊鼻、内膝眼、梁丘、血海、阴陵泉、阳陵泉，行提插捻转泻法，寒重者加艾灸（隔姜灸3-5壮）；推拿以“松筋止痛”为原则，用㨰法、按揉法放松股四头肌、腘绳肌，点按痛点，避免暴力扳动关节。（二）慢性期（疼痛缓解，以关节僵硬、活动受限为主）1.西医治疗：-非药物治疗：规律进行低强度有氧运动（如游泳、平地慢走），重点加强股四头肌锻炼（如直腿抬高：仰卧位，膝关节伸直，抬腿30°保持10秒，10次/组，3组/日）、腘绳肌力量训练（俯卧位屈膝勾腿），增强关节稳定性；控制体重（BMI目标<24kg/m²，每减重1kg可减少膝关节负荷4kg）。-药物治疗：停用NSAIDs，改用软骨保护剂，如氨基葡萄糖（1500mg/日，分2-3次）、硫酸软骨素（800-1200mg/日），需连续服用3个月以上；口服双醋瑞因（50mg/次，每日2次）抑制IL-1β分泌，缓解软骨降解。2.中医治疗：-内服中药：肝肾不足证予滋补肝肾、强筋健骨，偏阴虚用左归丸加减（熟地黄15g、山茱萸12g、山药15g、枸杞子12g、龟甲胶10g、牛膝15g），偏阳虚用右归丸加减（熟地黄15g、山茱萸12g、山药15g、附子6g、肉桂3g、鹿角胶10g）；气血两虚证予益气养血、通络止痛，方用八珍汤加减（党参15g、白术12g、茯苓15g、当归12g、川芎10g、白芍12g、熟地黄15g、黄芪20g、鸡血藤15g）。-外治疗法：中药熏洗（透骨草30g、伸筋草30g、海桐皮20g、威灵仙20g、艾叶20g、红花15g，水煎趁热熏蒸膝关节，待温后浸泡，每日1次，20分钟/次）；针灸采用温针灸（针柄加艾炷燃烧），或电针（连续波，强度以肌肉轻微收缩为度）；小针刀松解髌周粘连、股四头肌止点挛缩（需严格无菌操作，避开血管神经）。（三）晚期（关节严重畸形、功能丧失）1.西医手术治疗：关节镜清理术适用于有游离体、半月板撕裂者，可清除碎屑、修整软骨；截骨术（如胫骨高位截骨）用于年轻、膝内翻畸形的患者，通过调整力线延缓关节置换；人工膝关节置换术（TKA）为终末期治疗，适用于疼痛无法缓解、关节间隙消失、日常活动严重受限者，术后2周内开始康复训练（如CPM机辅助屈伸、步态训练）。2.中医围手术期干预：术前1-2周予补气养血方（黄芪30g、当归12g、党参15g、白术12g、茯苓15g）改善体质，减少手术风险；术后早期（1-2周）以活血化瘀、利水消肿为主（桃仁10g、红花10g、赤芍12g、川芎10g、泽泻15g、茯苓15g），促进伤口愈合；术后中晚期（3周后）予补益肝肾方（熟地黄15g、杜仲12g、续断12g、骨碎补15g、狗脊12g），加速关节功能恢复。四、康复与调护1.运动康复：制定个性化康复计划，急性期以等长收缩训练（如股四头肌绷紧-放松）为主，避免关节负重；慢性期增加等张训练（如坐位伸膝）及平衡训练（单腿站立）；术后患者在康复治疗师指导下进行关节活动度（目标：术后6周屈膝>90°）、肌力及步态训练。2.生活调护：避免久站、久行、爬楼梯、深蹲等加重膝关节负荷的动作；注意膝关节保暖（可佩戴保暖护膝），避免空调直吹；选择软底、宽头鞋，减少步行时的冲击力。3.饮食调理：增加钙（牛奶、豆制品）、维生素D（深海鱼、蛋黄）摄入，预防骨质疏松；肝肾不足者可食用枸杞、黑豆、核桃；气血亏虚者宜食红枣、桂圆、瘦