中国临床肿瘤学会结直肠癌诊疗指南

中国临床肿瘤学会结直肠癌诊疗指南一、结直肠癌诊断标准与评估结直肠癌诊断需结合临床表现、实验室检查、影像学及病理学证据，强调多模态评估以明确肿瘤位置、浸润深度、转移状态及分子特征。（一）临床表现早期结直肠癌多无特异性症状，部分患者可出现排便习惯改变（如腹泻、便秘或两者交替）、便血（鲜红色或潜血阳性）、腹痛（隐痛或胀痛）、腹部包块等。进展期患者可伴贫血、体重下降、肠梗阻等症状；直肠癌患者可能出现里急后重、排便不尽感。（二）实验室检查1.肿瘤标志物：血清癌胚抗原（CEA）为结直肠癌首选标志物，治疗前升高者需动态监测（治疗后每3-6个月检测1次）；糖类抗原19-9（CA19-9）可作为辅助指标，尤其适用于合并胆道梗阻或胰腺疾病的患者。2.粪便检测：粪便潜血试验（FOBT）为结直肠癌筛查常用手段，阳性者需进一步行肠镜检查；粪便DNA检测（多靶点FIT-DNA）可提高早期肿瘤检出率，适用于高风险人群筛查。（三）影像学检查1.内镜检查：全结肠镜为结直肠癌诊断的金标准，需观察肿瘤部位、大小、形态（隆起型、溃疡型等），并取4-6块肿瘤边缘组织行病理活检（避免坏死区域）。直肠镜适用于距肛缘15cm以内的直肠癌初筛。2.盆腔/腹部增强CT：用于评估肿瘤局部浸润（T分期）、区域淋巴结转移（N分期）及远处转移（M分期），推荐层厚≤5mm。直肠癌需重点观察肿瘤与肛提肌、括约肌间隙及周围器官（前列腺、阴道）的关系。3.盆腔MRI：为直肠癌局部分期的首选检查，可清晰显示肿瘤与直肠系膜筋膜（MRF）的距离（≤1mm提示高危），推荐使用高分辨率T2加权成像联合DWI序列。4.PET-CT：适用于转移灶不明或疗效评估（如治疗后CEA升高但影像学未发现病灶），不作为常规分期手段。（四）病理学诊断1.组织学类型：90%以上为腺癌（包括乳头状腺癌、管状腺癌、黏液腺癌等），其他类型包括腺鳞癌、未分化癌等。2.分子检测：所有结直肠癌患者均需进行以下检测：-RAS（KRAS/NRAS）基因外显子2、3、4突变检测（指导抗EGFR靶向治疗）；-BRAFV600E突变检测（提示预后不良，需结合MSI状态制定方案）；-错配修复蛋白（MMR）/微卫星不稳定（MSI）检测（dMMR/MSI-H型对免疫治疗敏感）；-HER2扩增检测（适用于RAS/BRAF野生型、抗EGFR治疗失败患者）。二、结直肠癌分期采用AJCC/UICC第9版TNM分期系统，结合临床（cTNM）与病理（pTNM）分期指导治疗决策。（一）T分期（原发肿瘤）-Tis：原位癌（局限于上皮内或黏膜固有层）；-T1：肿瘤侵犯黏膜下层；-T2：肿瘤侵犯固有肌层；-T3：肿瘤穿透固有肌层至浆膜下层，或侵犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织；-T4a：肿瘤穿透脏层腹膜；-T4b：肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官/结构。（二）N分期（区域淋巴结）-N0：无区域淋巴结转移；-N1：1-3枚区域淋巴结转移；-N2：≥4枚区域淋巴结转移（N2a：4-6枚；N2b：≥7枚）。（三）M分期（远处转移）-M0：无远处转移；-M1a：单个器官或部位（如肝、肺）转移，转移灶≤5个；-M1b：单个器官或部位转移，转移灶＞5个；或多个器官/部位转移（如肝+肺）。三、治疗原则（一）早期结直肠癌（I-II期）1.手术治疗：-结肠癌：首选根治性手术（D3淋巴结清扫，切缘距肿瘤≥5cm），腹腔镜或开腹手术疗效相当；-直肠癌：经腹直肠癌切除术（Dixon术）适用于距肛缘≥5cm者；腹会阴联合切除术（Miles术）用于距肛缘＜5cm且无法保肛者；经自然腔道取标本手术（NOSES）可减少切口并发症。2.辅助治疗：-I期（T1-2N0）：术后无需辅助化疗；-II期（T3-4N0）：需评估高危因素（T4、组织学分化差、脉管/神经侵犯、肠梗阻/穿孔、淋巴结检出＜12枚）。存在≥1项高危因素者，推荐CAPOX（奥沙利铂+卡培他滨）或FOLFOX（奥沙利铂+5-FU/LV）方案化疗3-6个月；无高危因素者可观察或单药卡培他滨。（二）局部进展期结直肠癌（III期及高危II期）1.结肠癌：术后辅助化疗首选CAPOX（6周期）或FOLFOX（6-8周期），治疗时间不超过6个月；2.直肠癌：-新辅助治疗：cT3-4或cN+患者推荐长程同步放化疗（50.4Gy/28f，同步5-FU或卡培他滨），放疗后6-8周手术；-手术：推荐全直肠系膜切除术（TME），保留自主神经以改善术后排尿及性功能；-辅助化疗：术后继续CAPOX或FOLFOX方案，总化疗周期数（新辅助+辅助）不超过6个月。（三）转移性结直肠癌（IV期）1.可切除转移灶：-同时性转移：评估原发灶与转移灶（如肝/肺）能否R0切除，优先切除原发灶（如合并梗阻/出血）或行转化治疗后同期/分期切除；-异时性转移：孤立性肝/肺转移灶手术切除后5年生存率可达30%-50%，术后辅助化疗推荐CAPOX/FOLFOX方案（3-6个月）。2.不可切除转移灶：-一线治疗：根据分子分型选择方案：-RAS/BRAF野生型：FOLFOX/FOLFIRI联合西妥昔单抗（推荐左半结肠）或帕尼单抗；-RAS突变型：FOLFOX/FOLFIRI联合贝伐珠单抗（不限左右半结肠）；-dMMR/MSI-H型：优先PD-1抑制剂（如帕博利珠单抗、纳武利尤单抗）；-转化治疗：初始不可切除者通过化疗联合靶向治疗缩小肿瘤，再次评估手术可能性（转化成功比例约15%-30%）；-维持治疗：一线治疗有效后，可采用卡培他滨+贝伐珠单抗或单药贝伐珠单抗维持，直至疾病进展；-后线治疗：瑞戈非尼（三线）、呋喹替尼（三线）或TKI类药物（如仑伐替尼）用于标准治疗失败患者；dMMR/MSI-H型二线后仍可使用免疫治疗。（四）支持治疗1.症状管理：肠梗阻患者可放置肠道支架或行造瘘术；癌性疼痛遵循三阶梯镇痛原则（非甾体类→弱阿片类→强阿片类）；2.营养支持：血清白蛋白＜30g/L或体重下降＞10%者，需肠内/肠外营养支持（目标热量25-30kcal/kg·d）；3.心理干预：通过量表（如PHQ-9、GAD-7）评估焦虑/抑郁状态，必要时联合心理科治疗。四、随访与监测1.时间安排：术后2年内每3-6个月随访1次，3-5年每6个月1次，5年后每年1次；2.检查项目：-肿瘤标志物：CEA（每3-6个月）、CA19-9（可选）；-影像学：腹部/盆腔增强CT（每6-12个月），直肠癌