中国慢性创伤后疼痛诊疗指南(2025版)

中国慢性创伤后疼痛诊疗指南(2025版)慢性创伤后疼痛（ChronicTraumaticPost-Pain,CTPP）是指创伤事件发生后3个月仍持续存在的疼痛症状，常伴随神经功能异常、心理障碍及生活质量下降，为创伤后常见并发症之一。本指南基于循证医学证据及中国临床实践特点，针对CTPP的诊断、评估及多模式干预制定规范，适用于二级及以上医院疼痛科、康复医学科、创伤外科及相关学科临床诊疗。一、流行病学与病理机制我国创伤患者中CTPP发生率约为15%-30%，四肢骨折、脊髓损伤、烧伤及软组织严重挫伤者风险更高。病理机制涉及外周与中枢敏化：创伤导致神经纤维损伤或压迫时，受损神经释放神经生长因子（NGF）、前列腺素（PGE2）等致痛物质，激活Aδ和C传入纤维，引发外周敏化；中枢层面，脊髓背角神经元过度兴奋（wind-up现象）及大脑皮层痛觉处理环路重组（如前扣带回皮层、岛叶激活增强），导致痛觉信号放大与持续。此外，心理社会因素（如创伤后应激障碍、抑郁）通过下行调制系统（5-羟色胺、去甲肾上腺素能通路功能失调）加重疼痛感知。二、诊断与评估（一）临床诊断标准1.明确创伤史（包括机械性损伤、烧伤、医源性创伤等），创伤发生时间距疼痛起始≤3个月；2.疼痛持续时间≥3个月；3.疼痛部位与创伤区域相关或存在放射（如神经损伤后灼痛、电击样痛）；4.排除肿瘤、感染、自身免疫性疾病等其他病因所致疼痛；5.至少1项辅助检查支持神经病理性或伤害感受性疼痛特征（如神经电生理异常、影像学显示神经卡压）。（二）评估内容1.疼痛特征评估：采用数字评分法（NRS，0-10分）量化疼痛强度；简明疼痛量表（BPI）评估疼痛对日常生活（睡眠、活动、情绪）的影响；DN4量表（DouleurNeuropathique4questions）鉴别神经病理性疼痛（≥4分提示神经病理性成分）。2.神经功能评估：肌电图（EMG）检测运动神经传导速度（MCV）、感觉神经传导速度（SCV）及F波，判断神经损伤程度；定量感觉测试（QST）评估冷/热痛阈值、机械痛觉过敏。3.影像学评估：超声检查可动态观察神经走行区是否存在肿胀、粘连或卡压；MRI（T2加权像）显示神经周围水肿或脊髓高信号（提示脊髓损伤后中央性疼痛）；CT用于评估骨结构异常（如骨折畸形愈合压迫神经）。4.心理评估：采用创伤后应激障碍量表（PCL-5）筛查PTSD，PHQ-9量表评估抑郁，GAD-7量表评估焦虑，心理因素评分≥10分需纳入多学科干预。三、治疗原则与方案CTPP治疗需遵循“个体化、多模式、全周期”原则，优先选择证据等级高、副作用小的干预措施，强调药物与非药物治疗联合，结合心理支持与功能康复。（一）药物治疗1.一线药物：-抗癫痫药：普瑞巴林（起始剂量75mgbid，1周内滴定至150mgbid，最大剂量300mgbid）或加巴喷丁（起始300mgqn，逐步增至900-1800mg/d，分3次服用），适用于神经病理性疼痛（证据等级A级）。-三环类抗抑郁药：阿米替林（起始10-25mgqn，每3-5天递增10-25mg，目标剂量50-100mg/d），需监测心电图（QT间期延长者慎用），适用于合并抑郁的神经病理性疼痛（证据等级B级）。-非甾体抗炎药（NSAIDs）：塞来昔布（200mgbid）或依托考昔（60mgqd），用于以伤害感受性疼痛为主的CTPP（需评估胃肠道及心血管风险，短期使用≤2周）。2.二线药物：-阿片类药物：仅用于其他治疗无效且NRS≥7分的重度疼痛，首选羟考酮缓释片（起始5mgbid，滴定至疼痛控制且无不可耐受副作用，需严格评估成瘾风险，定期监测尿液药物筛查）。-N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受体拮抗剂：美沙酮（起始2.5mgbid，逐步调整剂量），用于阿片耐受或痛觉过敏患者（证据等级C级）。（二）非药物治疗1.物理治疗：-经皮电神经刺激（TENS）：频率40-100Hz，强度以患者耐受为限，每次30分钟，每日1次，连续4周（证据等级B级）。-脉冲射频（PRF）：针对神经损伤节段（如臂丛、坐骨神经），参数设置为42℃、2Hz、20ms，持续120秒，可调节神经兴奋性（证据等级B级）。-超声波治疗：1MHz、1.0-1.5W/cm²，连续或脉冲模式，每次5-10分钟，用于软组织粘连或慢性炎症（证据等级C级）。2.心理干预：-认知行为疗法（CBT）：通过疼痛认知重构（纠正“疼痛=组织损伤”错误观念）、行为训练（放松技巧、活动分级）改善疼痛相关焦虑，每周1次，持续8-12周（证据等级A级）。-正念减压疗法（MBSR）：通过身体扫描、正念呼吸降低痛觉注意偏向，每日15-20分钟，联合CBT可提高疗效（证据等级B级）。（三）介入治疗1.神经阻滞：超声引导下臂丛/坐骨神经周围注射0.25%罗哌卡因10-15ml+地塞米松5mg，每7-10天1次，最多3次，用于局部神经卡压或炎症（证据等级B级）。2.脊髓电刺激（SCS）：适用于药物及保守治疗无效的顽固性神经病理性疼痛（如复杂性区域疼痛综合征Ⅰ/Ⅱ型），通过硬膜外植入电极调节脊髓背角信号传递，有效率约60%-70%（证据等级A级）。3.鞘内药物输注系统（IDDS）：对于口服药物副作用显著或剂量超限的患者，可植入泵体持续输注吗啡（2-10μg/h）或齐考诺肽（0.1-2.4μg/h），需定期调整剂量（证据等级B级）。四、特殊人群管理1.老年患者：药物起始剂量为成人的1/2-2/3，优先选择普瑞巴林（肾功不全者需调整剂量），避免使用阿米替林（抗胆碱能副作用风险高）；物理治疗以低强度为主（如经皮穴位电刺激）。2.儿童患者：神经病理性疼痛首选加巴喷丁（5-15mg/kg/d，分3次），避免阿片类药物长期使用；心理干预采用游戏疗法改善疼痛认知。3.妊娠期患者：禁用NSAIDs（妊娠晚期）及阿片类药物，推荐TENS联合物理治疗，必要时短期使用对乙酰氨基酚（≤4g/d）。五、随访与疗效评价建立CTPP患者电子档案，治疗后1个月、3个月、6个月进行随访评估：-主要疗效指标：NRS评分降低≥30%或BPI功能影响评分降低≥2分；-次要指标：睡眠质量（PSQI量表）、心理量表（PCL-5、PHQ-9）改善，日常生活能力（ADL量表）提升；-安全性指标：药物副作用（如头晕、便秘）、介