中国银屑病诊疗指南(2025版)

中国银屑病诊疗指南(2025版)银屑病是一种由遗传与环境共同作用诱发、免疫介导的慢性、复发性、炎症性皮肤病，以皮肤红斑、鳞屑为主要特征，部分患者可伴发关节损害及全身多系统受累。本指南基于循证医学证据，结合中国临床实践特点，系统阐述银屑病的诊断、评估及规范化治疗策略。一、临床分型与诊断标准银屑病主要分为四型：寻常型（占90%以上）、脓疱型、红皮病型及关节病型（银屑病关节炎，PsA），各型可相互转化。1.寻常型银屑病典型表现为境界清楚的红色斑块，上覆银白色鳞屑，刮除鳞屑可见淡红色发光半透明薄膜（薄膜现象），继续刮擦可见点状出血（Auspitz征）。好发于头皮、四肢伸侧（如肘、膝）及腰骶部，部分患者累及指（趾）甲，表现为顶针样凹陷、甲剥离或甲下角化过度。2.脓疱型银屑病分为泛发性（GPP）和局限性（LPP）。GPP急性起病，表现为全身弥漫性红斑基础上密集无菌性小脓疱（直径1-2mm），可融合成“脓湖”，常伴高热、白细胞升高等全身症状；LPP以掌跖脓疱病最常见，表现为手掌、足跖对称性红斑上成批出现脓疱，反复发作后伴角化、脱屑。3.红皮病型银屑病多因寻常型银屑病治疗不当（如突然停用强效激素）或脓疱型银屑病转化而来，表现为全身皮肤弥漫性潮红、肿胀、脱屑（以糠秕状或大片状为主），伴发热、淋巴结肿大等，需与药物性皮炎等鉴别。4.银屑病关节炎（PsA）约30%银屑病患者伴发关节损害，典型表现为不对称性寡关节炎（≤4个关节），以远端指间关节、掌指关节、跖趾关节受累为主，可出现“腊肠指（趾）”。部分患者表现为对称性多关节炎（类似类风湿关节炎）、脊柱/骶髂关节炎或残毁性关节炎。需检测类风湿因子（RF）、抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）（均阴性），影像学可见“笔帽征”“骨侵蚀”等特征。诊断依据：主要依靠典型临床表现，结合皮肤镜（可见规则分布的点状血管）或组织病理学检查（角化不全、颗粒层减少或消失、棘层增厚、表皮突延长呈杵状，真皮乳头血管扩张迂曲）。脓疱型可见Kogoj微脓肿，红皮病型表现为真皮浅层血管周围炎细胞浸润。二、疾病评估体系科学评估是制定个体化治疗方案的关键，需结合临床指标、实验室检查及患者报告结局（PRO）。1.严重程度评估-寻常型：采用银屑病面积和严重程度指数（PASI）评分（0-72分），PASI≤10为轻度，10<PASI≤20为中度，PASI>20为重度；体表面积（BSA）≤3%为轻度，3%-10%为中度，>10%为重度；医师整体评估（PGA）0-5分（0为无，5为极重）。-脓疱型：使用脓疱型银屑病疾病活动指数（PDAI），评估脓疱数量、红斑面积及全身症状（如发热）。-红皮病型：以BSA>90%为主要指标，结合C反应蛋白（CRP）、血沉（ESR）等炎症标志物。-PsA：采用疾病活动度评分（DAS28）、简化疾病活动指数（SDAI）及健康评估问卷（HAQ），影像学（X线、MRI）评估关节破坏程度。2.生活质量评估使用皮肤病生活质量指数（DLQI），评分≥10提示疾病对生活质量有显著影响，需加强干预。3.共病筛查银屑病患者常伴代谢综合征（肥胖、高血压、糖尿病、高脂血症）、心血管疾病（冠心病、卒中风险增加）、抑郁症（患病率约20%-30%）及炎症性肠病（IBD）等。建议常规筛查空腹血糖、血脂、血压，必要时行心电图、肠镜及心理量表（如PHQ-9）评估。三、治疗原则与方案选择遵循“个体化、阶梯化、长期管理”原则，根据分型、严重程度、患者需求及共病情况选择治疗方案，目标是快速控制症状、延长缓解期、改善生活质量并降低共病风险。（一）外用治疗（适用于轻中度及维持治疗）1.糖皮质激素（GC）强效GC（如卤米松、丙酸氯倍他索）适用于肥厚性斑块（如肘部、膝部），中弱效GC（如糠酸莫米松、氢化可的松）用于面部、褶皱部位（如腋下、腹股沟）。推荐“序贯疗法”：初始2周每日2次，控制后改为每日1次，2周后改为每周2-3次维持，避免长期连续使用（≤12周）以防皮肤萎缩、毛细血管扩张等不良反应。2.维生素D3衍生物卡泊三醇、他卡西醇通过抑制角质形成细胞增殖发挥作用，与GC联用可增强疗效并减少GC用量。卡泊三醇软膏每日2次，最大剂量不超过100g/周（避免高钙血症），适用于躯干、四肢，面部慎用（可能刺激）。3.维A酸类他扎罗汀凝胶（0.05%或0.1%）夜间使用，通过调节表皮分化起作用，需从低浓度开始，逐渐增加耐受，常与GC或保湿剂联用减轻刺激（如红斑、脱屑）。4.钙调神经磷酸酶抑制剂他克莫司软膏（0.03%或0.1%）、吡美莫司乳膏适用于面部、黏膜及褶皱部位，无激素样不良反应，可长期使用，但起效较慢（2-4周）。5.其他水杨酸（2%-10%）可软化鳞屑，煤焦油（2%-5%）具有抗炎、抗增殖作用，适用于头皮银屑病（配合洗发水使用）。（二）系统治疗（适用于中重度、外用治疗无效或伴PsA者）1.传统系统药物-甲氨蝶呤（MTX）：首选用于中重度寻常型及PsA，起始剂量7.5-15mg/周（口服或皮下注射），根据疗效调整，最大剂量≤25mg/周。需监测肝功能（每4-8周）、血常规（每2-4周），长期使用（>2年）建议肝穿刺活检（累计剂量>1.5g时）。-环孢素（CsA）：起效快（2-4周），适用于急性泛发性银屑病或红皮病型，剂量3-5mg/kg/d（分2次口服），控制后逐渐减量（每2周减0.5-1mg/kg），疗程≤12周（避免肾毒性）。-阿维A：适用于脓疱型、红皮病型及掌跖银屑病，剂量0.3-0.5mg/kg/d（最大≤30mg/d），需严格避孕（停药后2-3年），监测血脂（每4周）及肝功能。-雷公藤多苷：具有抗炎及免疫抑制作用，剂量1-1.5mg/kg/d（分3次口服），需监测血常规、肝肾功能及性腺功能（男性精子减少，女性月经紊乱）。2.生物制剂（靶向治疗）-TNF-α抑制剂（依那西普、英夫利昔单抗、阿达木单抗）：适用于中重度寻常型、PsA及对传统治疗无效者。依那西普50mg/次，皮下注射，每周2次（4周后改为每周1次）；英夫利昔单抗5mg/kg，静脉滴注，0、2、6周后每8周维持；需筛查结核（T-SPOT.TB）、乙肝（HBV-DNA）及潜伏感染，治疗期间每3-6个月监测感染指标。-IL-17抑制剂（司库奇尤单抗、依奇珠单抗、布罗利尤单抗）：靶向IL-17A，起效快（4周PASI75应答率>80%），适用于斑块型银屑病及PsA。司库奇尤单抗300mg/次，皮下注射，第0、1、2、3、4周给药，之后每4周维持；注意监测念珠菌感染（如口腔、皮肤）。-IL-23抑制剂（古塞奇尤单抗、替瑞奇尤单抗、瑞莎珠单抗）：靶向IL-23p19亚单位，长期维持效果佳（52周PASI90应答率>70%），适用于需要长期控制的患者。古塞奇尤单抗100mg/次，皮下注射，0、4周后每8周维持。-IL-12/23抑制剂（乌司奴单抗）：靶向IL-12/23p40亚单位，适用于中重度银屑病及PsA，剂量45mg（体重<100kg）或90mg（体重≥100kg），皮下注射，0、4周后每12周维持。3.小分子靶向药物-JAK抑制剂（托法替布、乌帕替尼）：口服方便，适用于对传统治疗或生物制剂反应不佳的中重度患者。托法替布5mg/次，每日2次；需监测血栓风险（如D-二聚体）、感染及血常规（淋巴细胞、中性粒细胞计数）。-PDE4抑制剂（阿普米司特）：适用于轻中度或不能使用生物制剂者，剂量30mg/次，每日2次，常见不良反应为腹泻、恶心（多在2周内缓解）。（三）物理治疗-窄谱中波紫外线（NB-UVB）：波长311-313nm，适用于各型银屑病（红皮病型慎用），起始剂量0.3-0.5J/cm²，每次递增10%-20%，每周2-3次，累计剂量≤300J/cm²（避免光老化）。-308nm准分子激光：靶向照射局限性斑块（如头皮、手足），剂量0.1-0.3J/cm²，每周2-3次，疗程8-12周。-光化学疗法（PUVA）：口服8-甲氧补骨脂素（8-MOP）后照射长波紫外线（UVA），适用于顽固斑块型，需严格防晒（治疗后24小时内），累计UVA剂量>1500J/cm²时皮肤癌风险增加，不推荐用于儿童及孕妇。四、特殊人群管理1.儿童银屑病以局限性寻常型为主，首选外用治疗（如弱中效GC、维生素D3衍生物），避免大面积使用强效GC。中重度患儿可考虑NB-UVB（≥6岁）或小剂量MTX（0.2-0.3mg/kg/周），生物制剂（如司库奇尤单抗）需严格评估生长发育及长期安全性（≥12岁）。2.妊娠期及哺乳期妊娠期避免系统治疗（如MTX、阿维A、生物制剂），外用弱效GC（如氢化可的松）或维生素D3衍生物（他卡西醇，妊娠B类）；哺乳期慎用外用药物（如强效GC需避免长期大面积使用），禁止系统用药。3.老年患者常伴高血压、糖尿病等共病，优先选择安全性高的方案（如NB-UVB、阿普米司特），慎用CsA（肾毒性）及大剂量MTX（肝毒性），生物制剂需评估感染风险（如结核、肺炎）。五、长期随访与患者教育建立“医生-患者-家属”三方管理模式，定期随访（每3-6个月）评估疾病活动度（PASI/PGA）、药物不良反应及共病进展。教育内容包括：-避免诱因