半月板损伤临床诊疗指南

半月板损伤临床诊疗指南半月板损伤是膝关节常见的运动损伤与退行性病变，其诊疗需结合解剖生理特点、损伤机制及患者功能需求，通过规范评估与个体化干预，最大程度保留半月板功能，延缓膝关节退变。一、解剖生理与损伤基础半月板为膝关节内一对纤维软骨结构，呈楔形填充于股骨髁与胫骨平台之间。内侧半月板近似“C”形，后角较前角宽，与内侧副韧带深层紧密附着，活动度较小；外侧半月板近似“O”形，后角通过腘肌腱裂孔与关节囊分离，活动度较大，部分人群存在先天变异（如盘状半月板）。正常半月板由Ⅰ型胶原纤维构成，呈环形排列以抵抗径向应力，同时含少量Ⅱ型胶原维持弹性。半月板血供具有区域特异性，周边10%-30%（红区）由膝内外侧动脉分支形成的关节囊血管丛供血，中央区（白区）无血供，中间区域（红白区）血供稀少。这种血供分布决定了损伤愈合潜能：红区撕裂可能通过自身修复愈合，红白区需辅助干预，白区则几乎无自愈可能。半月板的主要功能包括：分散股骨髁对胫骨平台的应力（承担约50%-70%的膝关节负荷），维持关节稳定性（限制前后向与旋转移位），促进滑液循环（营养软骨），以及缓冲震荡（吸收运动中的冲击能量）。二、病因与损伤机制半月板损伤可分为急性创伤性与慢性退行性两类。急性损伤多发生于膝关节半屈曲位承受旋转应力时，如足球射门、篮球急停变向或重体力劳动中膝关节扭转。此时股骨髁与胫骨平台发生相对位移，半月板受挤压与剪切力作用，易导致撕裂。常见高危人群为运动员（如足球、篮球、橄榄球运动员）、体力劳动者及运动爱好者。慢性退行性损伤多见于中老年人（40岁以上），与半月板长期承受应力、基质退变（胶原纤维断裂、黏液样变性）相关。此类损伤常无明确外伤史，表现为半月板组织脆性增加，轻微应力（如上下楼梯、下蹲）即可引发撕裂。此外，盘状半月板因形态异常（厚度增加、边缘宽大），更易因反复挤压发生水平或放射状撕裂。三、临床表现与评估（一）症状急性损伤患者多有明确外伤史，伤后立即出现膝关节疼痛（定位关节间隙）、肿胀（因滑膜反应或关节积血），部分伴关节交锁（半月板碎片卡压导致活动突然受限，需被动旋转膝关节解锁）或弹响（活动时撕裂缘摩擦产生）。慢性损伤症状隐匿，表现为间断性隐痛（上下楼梯、下蹲时加重）、关节不稳感（因半月板缓冲功能丧失），严重者出现股四头肌萎缩（废用性）。（二）体征1.关节间隙压痛：内侧或外侧关节间隙局限性压痛，是半月板损伤的重要体征，压痛点多与撕裂部位一致。2.麦氏试验（McMurray试验）：患者仰卧，屈膝至最大程度，检查者一手固定膝部，另一手握住足部，外旋小腿并逐渐伸膝，若出现疼痛或弹响提示外侧半月板损伤；内旋小腿并伸膝，疼痛或弹响提示内侧损伤。3.研磨试验（Apley试验）：患者俯卧，屈膝90°，检查者双手下压足部并旋转小腿，若引发疼痛提示半月板损伤；单纯提拉旋转时疼痛则提示韧带损伤。4.过伸/过屈试验：膝关节过伸或过屈时出现关节间隙疼痛，提示半月板前角或后角损伤。5.股四头肌萎缩：慢性损伤患者因疼痛限制活动，股四头肌（尤其内侧头）可出现萎缩，表现为髌上10cm周径较健侧减小。（三）辅助检查1.影像学检查：-X线：主要用于排除骨折、骨关节炎（关节间隙狭窄、骨赘形成）及其他结构性异常，对半月板损伤无直接诊断价值。-MRI（磁共振成像）：为半月板损伤的首选无创检查，可清晰显示半月板形态、信号改变及合并损伤（如交叉韧带、软骨损伤）。根据信号强度与范围，MRI将半月板损伤分为0-Ⅲ级：0级为均匀低信号（正常）；Ⅰ级为局灶性高信号（未达关节面，退行性变）；Ⅱ级为线性高信号（未达关节面，早期撕裂）；Ⅲ级为高信号延伸至关节面（明确撕裂）。-超声：可作为补充检查，用于评估半月板边缘撕裂，但受操作者经验影响较大。2.关节镜检查：为诊断金标准，可直接观察半月板撕裂的部位、类型（如纵行、水平、放射状、复合撕裂）及合并病变（如软骨损伤、滑膜增生），同时完成治疗。四、诊断标准半月板损伤的诊断需结合病史、症状、体征及影像学检查。典型诊断要点包括：-外伤史或长期膝关节负荷史；-关节间隙局限性压痛、麦氏试验阳性；-MRI显示Ⅲ级信号（撕裂延伸至关节面）；-关节镜确认撕裂存在。需注意与膝关节其他疾病鉴别：-交叉韧带损伤：抽屉试验阳性，MRI显示韧带连续性中断；-侧副韧带损伤：侧方应力试验阳性，局部肿胀压痛明显；-髌股关节紊乱：疼痛位于髌骨周围，髌骨研磨试验阳性；-骨关节炎：X线显示关节间隙狭窄、骨赘，MRI可见软骨缺损。五、治疗原则与方案选择治疗目标为缓解症状、恢复膝关节功能、延缓软骨退变。治疗方案需综合考虑撕裂部位（血供）、类型（稳定/不稳定）、患者年龄、运动需求及合并损伤（如交叉韧带损伤）。（一）保守治疗适用于：①红区或红白区的稳定纵行撕裂（无交锁、活动后无疼痛加重）；②轻度退行性撕裂（症状轻微，无机械症状）；③手术禁忌（如严重基础疾病）。1.制动与休息：急性损伤期（1-2周）使用膝关节支具固定（屈膝15°-30°），避免深蹲、爬楼梯等加重负荷的动作。2.药物治疗：-非甾体抗炎药（NSAIDs）：如塞来昔布、依托考昔，缓解疼痛与炎症（注意胃肠道及心血管副作用）；-软骨保护剂：氨基葡萄糖、硫酸软骨素，可能延缓基质降解（证据等级B）；-关节腔内注射：玻璃酸钠（改善滑液润滑）、富血小板血浆（PRP，促进组织修复），适用于慢性疼痛患者（需严格无菌操作）。3.物理治疗：-急性期冰敷（每次15-20分钟，每日3-4次）减轻肿胀；-超声波、低频电刺激促进血液循环；-股四头肌等长收缩训练（直腿抬高，每日3组，每组15次），预防肌肉萎缩。4.康复训练：疼痛缓解后逐步增加关节活动度（被动屈膝至90°-120°）及平衡训练（单腿站立），3个月内避免剧烈运动（如跑跳、急转）。（二）手术治疗手术指征包括：①白区或红白区的不稳定撕裂（反复交锁、疼痛影响日常生活）；②急性创伤性撕裂（尤其合并交叉韧带损伤需重建时，需同期处理半月板）；③退行性撕裂经保守治疗3个月无效，且存在机械症状（交锁、弹响）。1.半月板缝合术：-适应症：红区或红白区的纵行撕裂（长度＞1cm），撕裂缘无明显退变，膝关节稳定性良好（若合并交叉韧带损伤需同期重建）。-技术选择：-内-外缝合：通过关节镜辅助，从关节内进针，经皮肤穿出打结，适用于后角撕裂；-外-内缝合：从关节外进针，经关节囊进入半月板，适用于前角或体部撕裂；-全内缝合：使用可吸收锚钉或缝合器，无需皮肤切口，创伤小，适用于体部或前角撕裂。-术后处理：支具固定4-6周（屈膝0°-30°），6周内避免完全负重，逐步恢复关节活动度及肌力训练。2.半月板部分切除术：-适应症：白区撕裂、复杂撕裂（如放射状、水平撕裂）、无法缝合的退行性撕裂（撕裂缘退变严重）。-原则：尽可能保留正常半月板组织（“修边术”），避免过度切除导致膝关节应力集中。术后24小时可部分负重，1周内恢复关节活动度，4-6周恢复日常活动。3.半月板移植术：-适应症：半月板全切除或次全切除后出现膝关节疼痛、软骨退变（MRI显示软骨缺损＜2cm²），且患者年龄＜50岁、膝关节力线正常（无内翻/外翻畸形）。-技术要点：使用同种异体半月板（需严格病毒检测），通过骨栓或缝合固定于胫骨平台，同期矫正力线（如高位胫骨截骨）可提高成功率。术后需支具固定6-8周，3个月内避免剧烈运动。六、术后康复与并发症管理（一）康复训练康复需遵循“循序渐进、个体化”原则，分阶段进行：-早期（术后0-2周）：目标为消肿、镇痛、保护修复部位。-冰敷（每次15分钟，每日3次）；-股四头肌等长收缩（5秒/次，100次/日）；-直腿抬高（30°-60°，10次/组，3组/日）；-被动屈膝（CPM机辅助，从0°-60°开始，每日增加10°）。-中期（术后3-6周）：目标为恢复关节活动度、增强肌力。-主动屈膝至90°-120°（避免过度挤压半月板）；-靠墙静蹲（屈膝30°-45°，30秒/次，5次/组）；-平衡训练（单腿站立，逐步增加时间至30秒）。-后期（术后7-12周）：目标为恢复功能、重返运动。-抗阻训练（使用弹力带进行伸膝、屈膝）；-步态训练（正常步行、上下楼梯）；-低强度运动（游泳、骑自行车）；-专项运动训练（如跑步、变向，需经医生评估后逐步开展）。（二）并发症预防与处理1.关节感染：严格无菌操作，术后使用抗生素（如头孢呋辛）24-48小时，若出现发热、关节红肿热痛，需立即穿刺抽液培养，必要时关节镜清创。2.关节积液：术后早期冰敷、加压包扎，积液量多者可穿刺抽吸，避免反复穿刺增加感染风险。3.静脉血栓：术后使用低分子肝素（5000IU/日），鼓励早期踝泵运动（30次/小时），高风险患者（如肥胖、高龄）需延长抗凝至2周。4.软骨退变：术后长期随访（每年MRI检查），若出现软骨缺损，可予PRP注射或软骨修复手术（如微骨折、软骨移植）。七、随访与预后术后随访时间节点为1个月、3个月、6个月、12个月，之后每年1次。评估内容包括：-症状：疼痛、交锁、弹响是否缓解；-体征：关节间隙压痛、活动度、股四头肌肌力；-影像学：MRI观察半月板愈合情况（缝合术后3个月可见信号降低）、软骨状态；-功能评分：Lysholm评分（满分100分，≥85