放疗肿瘤内科三阶梯镇痛诊疗指南

放疗肿瘤内科三阶梯镇痛诊疗指南癌症疼痛是肿瘤患者最常见的症状之一，严重影响患者的生活质量、治疗依从性及预后。放疗肿瘤内科患者的疼痛成因复杂，既可能源于肿瘤本身的侵犯（如骨转移、神经压迫）、放疗相关损伤（如放射性黏膜炎、皮炎、神经损伤），也可能合并慢性疼痛或心理因素导致的痛觉过敏。针对此类患者的镇痛治疗需遵循规范化、个体化原则，世界卫生组织（WHO）提出的三阶梯镇痛疗法经过数十年临床验证，仍是当前肿瘤疼痛管理的核心框架。结合放疗肿瘤内科的临床特点，其具体实施需涵盖疼痛评估、阶梯药物选择、剂量调整、不良反应管理及多模式干预等环节，以下从诊疗全流程展开详细阐述。一、疼痛评估：精准诊断的基础疼痛评估是镇痛治疗的首要环节，需贯穿治疗全程。放疗肿瘤内科患者的疼痛具有动态变化特征（如放疗后2-3周可能出现黏膜反应性疼痛），因此需建立“初始评估-动态评估-疗效评估”的三维评估体系。1.初始评估需在患者首次就诊时完成，重点收集以下信息：-疼痛特征：采用数字评分法（NRS，0-10分）、视觉模拟评分法（VAS）或面部表情评分法（FPS-R，适用于儿童或表达障碍者）量化疼痛强度；记录疼痛部位（是否与放疗野重叠）、性质（锐痛、钝痛、烧灼痛、电击样痛）、发作时间（持续性/阵发性）及加重/缓解因素（如体位变化、进食）。-病因分析：区分肿瘤相关性疼痛（如骨转移、肿瘤压迫神经）、放疗相关性疼痛（如放射性食管炎、皮肤溃疡、神经损伤）及合并症疼痛（如关节炎、糖尿病周围神经病变）。例如，放疗后2周出现的胸骨后灼痛伴吞咽困难，多考虑放射性食管炎；放疗后3个月出现的单侧肢体麻木疼痛，需警惕放射性神经损伤。-伴随症状：是否存在恶心呕吐、便秘（提示阿片类药物副作用或肿瘤肠梗阻）、焦虑抑郁（心理因素加重疼痛感知）、睡眠障碍（疼痛-失眠恶性循环）等。-用药史：详细记录既往镇痛药物种类、剂量、用药时间及效果，特别注意是否使用过阿片类药物（如羟考酮、吗啡）及其最大耐受剂量，是否存在药物不良反应（如NSAIDs导致的消化道溃疡）。2.动态评估对于接受放疗或镇痛治疗的患者，需每3-7天（或疼痛变化时）重新评估疼痛强度及性质。例如，放疗期间患者若出现疼痛评分从NRS3分升至6分，需排查是否为肿瘤进展（如骨转移灶扩大）或放疗急性反应（如黏膜损伤加重）；阿片类药物滴定期间需每日评估疼痛控制情况及不良反应（如呼吸频率、意识状态）。3.疗效评估镇痛治疗48-72小时后需评估疗效，目标为疼痛强度≤3分（或较基线下降≥50%），且无不可耐受的不良反应。若未达标，需分析原因：是药物剂量不足（如阿片类药物未充分滴定）、药物选择不当（如神经病理性疼痛未联用抗惊厥药），还是存在未识别的疼痛病因（如合并感染性疼痛）。二、三阶梯镇痛的核心原则与具体实施三阶梯镇痛疗法以“按阶梯用药、口服优先、定时给药、个体化剂量、注意具体细节”为核心原则，结合放疗肿瘤内科患者的特点，各阶梯药物选择及调整需精准匹配疼痛强度与类型。（一）第一阶梯：非阿片类药物（轻度疼痛，NRS1-3分）适用于轻中度疼痛或作为中重度疼痛的联合用药。放疗肿瘤患者常见的轻度疼痛包括放射性皮炎（I-II度）的灼痛、轻度骨转移痛（无病理性骨折风险）或术后切口愈合期疼痛。1.药物选择首选非甾体抗炎药（NSAIDs），如布洛芬（200-400mg，q4-6h，最大剂量2400mg/d）、塞来昔布（200mg，bid，最大剂量400mg/d）。需注意：-塞来昔布为选择性COX-2抑制剂，胃肠道安全性优于非选择性NSAIDs（如阿司匹林、双氯芬酸），更适用于老年患者或有消化道溃疡史者；-对乙酰氨基酚（最大剂量4g/d）无抗炎作用，适用于NSAIDs禁忌（如严重肾功能不全、消化道出血）或轻度单纯性疼痛（如肌肉酸痛）；-避免两种NSAIDs联用，以免增加不良反应风险（如肾损伤、消化道出血）。2.注意事项-放疗可能加重NSAIDs的肾脏毒性（放疗野涉及肾脏时），需监测血肌酐（Scr）及尿素氮（BUN），Scr＞176.8μmol/L时慎用；-长期使用NSAIDs（＞3个月）需预防性使用质子泵抑制剂（PPI，如奥美拉唑20mgqd）；-若疼痛持续≥2周或强度升级（NRS≥4分），需及时过渡至第二阶梯。（二）第二阶梯：弱阿片类药物±非阿片类药物（中度疼痛，NRS4-6分）适用于第一阶梯治疗无效或疼痛强度升级的患者。放疗相关中度疼痛常见于放射性食管炎（吞咽痛）、II-III度放射性皮炎（水疱破裂后疼痛）或骨转移伴局部炎症反应。1.药物选择首选可待因（15-30mg，q4-6h，最大剂量240mg/d）或曲马多（50-100mg，q4-6h，最大剂量400mg/d），需联合第一阶梯药物（如对乙酰氨基酚）以增强镇痛效果（如氨酚曲马多，每片含曲马多37.5mg+对乙酰氨基酚325mg，1-2片/次，q6-8h）。2.剂量调整-曲马多需注意中枢神经毒性（如震颤、癫痫），癫痫病史者慎用，且避免与单胺氧化酶抑制剂（MAOI）联用；-可待因代谢为吗啡（约10%），部分患者（CYP2D6快代谢型）可能出现阿片类不良反应（如呼吸抑制），需从小剂量起始（15mgq6h）并密切观察；-若弱阿片类药物治疗后疼痛控制仍不满意（NRS＞3分）或出现不可耐受的副作用（如严重便秘），需及时升级至第三阶梯。（三）第三阶梯：强阿片类药物±非阿片类药物±辅助药物（重度疼痛，NRS7-10分或中度疼痛第二阶梯无效）强阿片类药物是中重度癌症疼痛的核心用药，放疗肿瘤患者的重度疼痛常见于：放射性神经损伤（如臂丛神经损伤的电击样痛）、骨转移伴病理性骨折、肿瘤侵犯腹膜后神经丛（如胰腺癌放疗后疼痛）。1.药物选择-口服制剂：首选缓释/控释剂型（如硫酸吗啡缓释片、盐酸羟考酮缓释片），生物利用度稳定且可减少给药次数（q12h），符合“定时给药”原则；-肠道外制剂：用于无法口服患者（如放射性食管炎导致吞咽困难），可选芬太尼透皮贴剂（48-72h更换）、吗啡注射液（皮下/静脉给药）；-滴定原则：初始剂量需个体化，未使用过阿片类药物的患者，吗啡缓释片起始剂量为10-30mgq12h；已使用弱阿片类药物的患者，需计算等效剂量转换（如100mg曲马多≈10mg吗啡）。2.剂量调整与爆发痛处理-滴定目标：24-48小时内将疼痛控制在NRS≤3分，同时不良反应可耐受；-爆发痛处理：爆发痛（突发性疼痛，强度＞基础痛2分以上）需给予即释阿片类药物（如吗啡即释片，剂量为每日总剂量的10%-20%），若24小时内爆发痛＞3次，需增加基础剂量（每次增加10%-25%）；-剂量滴定终点：疼痛稳定控制≥48小时，且无不可耐受的不良反应（如呼吸抑制＜8次/分、严重嗜睡影响生活）。3.辅助药物的联合应用针对放疗相关的神经病理性疼痛（如放射性神经损伤的烧灼痛、电击样痛）或骨痛（如骨转移伴成骨/破骨活动），需联合辅助药物以增强疗效：-神经病理性疼痛：首选加巴喷丁（起始300mgqn，逐渐增至900-3600mg/d）或普瑞巴林（75mgbid，逐渐增至300-600mg/d）；三环类抗抑郁药（如阿米替林，10-25mgqn）适用于合并抑郁的患者，但需注意抗胆碱能副作用（如口干、便秘）；-骨痛：联用双膦酸盐（如唑来膦酸4mgq4w）或地诺单抗（120mgq4w），可抑制破骨细胞活性，减轻骨吸收相关疼痛；-炎症性疼痛：短期使用小剂量激素（如地塞米松2-4mgbid），可减轻放疗引起的组织水肿（如脑转移放疗后的脑水肿、脊髓压迫水肿）。三、不良反应管理：保障治疗依从性的关键阿片类药物及辅助药物的不良反应是影响患者依从性的主要因素，需提前预防、动态监测并及时处理。1.阿片类药物不良反应-便秘：几乎所有患者都会出现，需预防性使用缓泻剂（如聚乙二醇4000散10-20gqd，或比沙可啶5-10mgqn），同时鼓励患者增加膳食纤维摄入及适度活动；若3天未排便，需使用开塞露或灌肠；-恶心呕吐：常见于用药初期（前1-2周），可联用5-HT3受体拮抗剂（如昂丹司琼8mgbid）或多巴胺受体拮抗剂（如甲氧氯普胺10mgtid），通常2周后可耐受；-镇静与嗜睡：初始剂量过大或滴定过快时易发生，需减少剂量（25%-50%）并缓慢滴定，若持续嗜睡需排查其他原因（如脑转移、电解质紊乱）；-呼吸抑制：罕见（＜1%），多见于初始剂量过大或合并使用镇静药物（如苯二氮䓬类），表现为呼吸频率＜8次/分或血氧饱和度＜90%，需立即给予纳洛酮（0.4-2mg静脉注射，可重复）并支持治疗；-尿潴留：老年男性（前列腺增生）风险较高，可热敷下腹部或使用α受体阻滞剂（如坦索罗辛0.2mgqn），严重者需导尿。2.NSAIDs不良反应-胃肠道损伤：表现为上腹痛、黑便，长期使用需监测便潜血，合并消化道溃疡者需换用对乙酰氨基酚或联用PPI；-肾脏损伤：放疗野涉及肾脏时风险增加，需监测Scr（若Scr升高＞基线30%需停药），避免与利尿剂联用；-心血管风险：塞来昔布可能增加心梗风险，冠心病患者慎用。3.辅助药物不良反应-加巴喷丁/普瑞巴林：常见头晕、嗜睡，需从小剂量起始并缓慢滴定；-双膦酸盐：可能引起流感样症状（发热、肌肉痛），可予对乙酰氨基酚对症处理；-激素：长期使用（＞2周）需警惕高血糖、感染风险，需监测血糖并预防口腔念珠菌感染（如氯己定含漱液）。四、特殊人群的个体化调整放疗肿瘤内科患者涵盖不同年龄、合并症及功能状态的人群，需针对特殊情况调整镇痛方案。1.老年患者（＞75岁）-药代动力学特点：肝肾功能减退、药物代谢减慢，需减少初始剂量（如吗啡缓释片起始5-10mgq12h），滴定速度减慢（每3天调整一次剂量）；-优先选择经肾脏排泄少的药物（如羟考酮主要经肝脏代谢），避免使用经肾排泄的曲马多（活性代谢物蓄积风险高）；-关注共病影响：合并认知障碍者避免使用抗胆碱能药物（如阿米替林），可换用普瑞巴林；合并心功能不全者避免NSAIDs（水钠潴留风险）。2.肝肾功能不全患者-肝功能不全（Child-PughB级以上）：避免使用经肝脏代谢的药物（如曲马多、羟考酮），可选芬太尼（经皮肤吸收，肝脏首过效应少）；-肾功能不全（GFR＜30ml/min）：避免NSAIDs及曲马多（活性代谢物M1经肾排泄），吗啡需减量（因代谢产物吗啡-6-葡萄糖苷酸经肾排泄，蓄积可致神经毒性），可选羟考酮（主要代谢物无活性）或芬太尼。3.合并精神疾病患者-抑郁患者：优先选择同时具有镇痛作用的抗抑郁药（如度洛西汀60mgqd），避免加重抑郁的药物（如某些NSAIDs）；-焦虑患者：疼痛常与焦虑恶性循环，可联用短效苯二氮䓬类药物（如劳拉西泮0.5-1mgqn），但需注意与阿片类药物的协同镇静作用；-认知障碍患者：避免使用长效、高脂溶性药物（如芬太尼透皮贴剂可能因脂肪组织蓄积导致剂量波动），首选口服即释吗啡（剂量调整灵活）。五、多模式镇痛与全程管理三阶梯镇痛并非孤立的药物治疗，需结合非药物干预及多学科协作，形成“药物+非药物+心理”的综合镇痛模式。1.非药物治疗-物理治疗：放疗后局部软组织疼痛可予冷敷（急性期）或热敷（慢性期）；骨转移痛可予局部放疗（单次8Gy或分次20Gy/5f），有效率＞70%；-神经阻滞：对于局限性神经病理性疼痛（如肋间神经痛），可予神经阻滞（如利多卡因+地塞米松局部注射）；-中医治疗：针灸（选取合谷、内关等穴位）可辅助缓解轻中度疼痛，艾灸可改善放疗后寒性疼痛（如腰背痛）。2.心理干预疼痛与焦虑、抑郁互为因果，需通过心理评估（如医院焦虑抑郁量表HADS）识别心理因素。认知行为疗法（CBT）可帮助患者调整对疼痛的认知（如“疼痛≠病情恶化”），放松训练（如深呼吸、渐进式肌肉放松）可降低痛觉敏感度。对于中重度抑郁（HADS抑郁分＞11分），需联用抗抑郁药（如舍曲林50mgqd），避免选择与阿片类药物有相互作用的药物（如MAOI）。3.多学科协作放疗肿瘤内科需联合疼痛科、药学部、护理部及心理科，建立镇痛管理团队：-药师参与药物选择及不良反应监测（如阿片类药物血药浓度监测）；-护士负责疼痛评估及患者教育（如阿片类药物正确服用方法、便秘预防）；-疼痛科医师协助处理难治性疼痛（如鞘内药物输注系统植入）。六、随访与疗效巩固镇痛治疗需长期随访，目标是维持疼痛控制、减少不良反应并提高生活质量。随访内容包括：-疼痛控制情况：每次随访均需评估NRS评分、疼痛对日常生活的影响（如睡眠、食欲、活动能力）；-药物调整：若疼痛稳定控制