基层医疗机构十种常见多发病的诊疗指南

基层医疗机构十种常见多发病的诊疗指南基层医疗机构作为居民健康的“守门人”，承担着常见多发病的诊疗与健康管理核心职责。结合基层诊疗实际需求与疾病谱特点，以下系统梳理十种常见多发病的诊疗要点，涵盖临床表现识别、诊断逻辑、治疗策略及注意事项，为基层医务人员提供可操作的实践指导。一、上呼吸道感染上呼吸道感染是基层最常见的急性呼吸道疾病，90%以上由病毒引起，少数为细菌感染。典型表现为鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽，部分患者伴低热（体温＜39℃）、乏力，病程通常3-7天可自愈。查体可见鼻黏膜充血、咽部红肿，无肺部湿啰音。诊断需注意与流行性感冒（全身症状重、高热、肌肉酸痛明显）、急性扁桃体炎（扁桃体化脓、白细胞显著升高）相鉴别。治疗以对症支持为主：发热（体温＞38.5℃或伴明显不适）可予对乙酰氨基酚（成人0.5g/次，间隔4-6小时，24小时不超过4次）或布洛芬退热；干咳剧烈者短期使用右美沙芬（15-30mg/次，3次/日）；鼻塞严重可用生理性海盐水冲洗鼻腔，避免长期使用鼻减充血剂（如伪麻黄碱连续使用不超过7天）。细菌感染证据（如脓涕、脓痰持续＞3天，白细胞及中性粒细胞升高）时，可选用阿莫西林（0.5g/次，3次/日）或头孢氨苄（0.5g/次，4次/日），疗程5-7天。需强调避免滥用抗生素，普通病毒性感染无需抗菌治疗。二、急性胃肠炎急性胃肠炎多因不洁饮食或病毒感染（如诺如病毒、轮状病毒）引发，夏秋季高发。主要症状为腹痛（脐周阵发性绞痛）、腹泻（黄色稀水样便，每日数次至十余次）、呕吐（胃内容物），部分伴低热（＜38.5℃）、乏力。查体可见腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张。需与细菌性痢疾（黏液脓血便、里急后重、高热）、急性阑尾炎（转移性右下腹痛、麦氏点压痛）鉴别，必要时查粪便常规（白细胞＞15/HP提示细菌感染）、血常规。治疗关键是预防和纠正脱水：轻中度脱水首选口服补液盐Ⅲ（每袋溶于250ml水，按50-75ml/kg在4小时内补入）；重度脱水（精神萎靡、尿量明显减少、皮肤弹性差）需静脉补液（0.9%氯化钠+5%葡萄糖）。腹泻频繁可予蒙脱石散（3g/次，3次/日，餐前服用）收敛，益生菌（如双歧杆菌三联活菌，420mg/次，2次/日）调节肠道菌群。细菌感染证据明确时，成人可选用左氧氟沙星（0.5g/次，1次/日）或头孢克肟（0.1g/次，2次/日），儿童首选头孢地尼（6-8mg/kg/次，3次/日）。避免使用止泻剂（如洛哌丁胺）掩盖病情，呕吐剧烈者暂禁食4-6小时，后逐步恢复清淡饮食（粥、面条）。三、原发性高血压高血压是基层最常见的慢性病，以体循环动脉压升高为特征，早期多无明显症状，部分患者出现头痛（晨起明显）、头晕、心悸，严重者可伴视力模糊（眼底病变）。诊断需非同日3次测量坐位右上臂血压≥140/90mmHg，需排除肾性高血压（血尿、蛋白尿）、内分泌性高血压（阵发性血压升高伴出汗、心悸）等继发性因素。治疗遵循“分级管理、个体化干预”原则：1级高血压（140-159/90-99mmHg）且无危险因素者，首先进行3-6个月生活方式干预（低盐饮食＜5g/日、规律运动每周≥150分钟、控制体重BMI＜24、戒烟限酒）；若未达标或合并糖尿病、慢性肾病等，启动药物治疗。常用药物包括：①钙通道阻滞剂（CCB）：氨氯地平（5mg/次，1次/日），适用于老年、单纯收缩期高血压；②血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：依那普利（5-10mg/次，2次/日），注意干咳副作用；③血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）：厄贝沙坦（150mg/次，1次/日），适合不能耐受ACEI者；④利尿剂：氢氯噻嗪（12.5mg/次，1次/日），适用于合并水肿或老年患者。2级及以上高血压（≥160/100mmHg）需联合用药（如CCB+ARB），目标血压＜140/90mmHg（合并糖尿病、肾病者＜130/80mmHg）。需定期监测血压（初治者每日2次，达标后每周2-3次），若出现血压持续＞180/110mmHg（高血压急症）、头痛剧烈伴呕吐（可能颅内高压），需立即转诊。四、2型糖尿病2型糖尿病以胰岛素抵抗为主，多见于中老年人，典型症状为“三多一少”（多饮、多食、多尿、体重减轻），部分患者仅表现为乏力、皮肤瘙痒或无明显症状。诊断依据：空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/L，或随机血糖≥11.1mmol/L，或口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2小时血糖≥11.1mmol/L（需重复确认）。需与1型糖尿病（起病急、酮症倾向明显）、应激性高血糖（急性感染等诱因）鉴别。治疗采取“五驾马车”综合管理：①饮食控制：总热量按理想体重（身高-105）×25-30kcal计算，碳水化合物占50-60%（优选低GI食物），蛋白质15-20%（优质蛋白为主），脂肪＜30%；②运动治疗：餐后1小时进行中等强度运动（如快走、慢跑），每周≥150分钟，避免空腹运动；③药物治疗：首选二甲双胍（0.5g/次，2-3次/日，餐中或餐后服），不耐受者可选阿卡波糖（50mg/次，随第一口饭嚼服）；血糖控制不佳时加用磺脲类（如格列美脲1-2mg/次，1次/日，早餐前服）或GLP-1受体激动剂（如利拉鲁肽0.6mg起始，逐步加量至1.2mg/日）；④血糖监测：空腹血糖4.4-7.0mmol/L，非空腹＜10.0mmol/L，每3个月查糖化血红蛋白（HbA1c）＜7.0%；⑤健康教育：指导患者掌握胰岛素注射（如需）、低血糖识别（心慌、手抖、出汗）及处理（立即口服15g葡萄糖或含糖食物）。出现以下情况需转诊：空腹血糖＞13.9mmol/L（酮症风险）、HbA1c＞9.0%、合并糖尿病足（足部溃疡）或视力急剧下降（视网膜病变）。五、慢性阻塞性肺疾病（COPD）COPD是基层常见的慢性气道疾病，以持续气流受限为特征，多见于长期吸烟者（吸烟指数＞400年支）。主要表现为慢性咳嗽（晨间明显）、咳痰（白色黏痰，急性加重时变脓痰）、活动后气促（逐渐加重）。查体可见桶状胸、叩诊过清音，肺功能检查（FEV1/FVC＜0.70）是诊断金标准。需与支气管哮喘（发作性喘息、可逆性气流受限）、支气管扩张（反复咯血、咳大量脓痰）鉴别。稳定期管理核心是延缓肺功能下降：①戒烟（首要措施）；②长期家庭氧疗（动脉血氧分压＜55mmHg或SaO2＜88%，每日≥15小时）；③药物治疗：短效β2受体激动剂（SABA，如沙丁胺醇气雾剂2喷/次，必要时）用于急性喘息；长效β2受体激动剂+激素（如沙美特罗替卡松50/250μg，1吸/次，2次/日）用于中重度患者；④肺康复训练（缩唇呼吸、腹式呼吸，每日2次，每次10-15分钟）。急性加重期（咳嗽、咳痰、气促加重，伴脓痰或发热）需：①抗感染（根据当地耐药谱选择，如阿莫西林克拉维酸钾1.2g/次，3次/日，或左氧氟沙星0.5g/次，1次/日）；②平喘（静脉使用氨茶碱0.25g缓慢静滴）；③氧疗（维持SaO288-92%，避免高浓度氧加重CO2潴留）；④激素（泼尼松30-40mg/日，疗程5-7天）。出现意识障碍、严重呼吸困难（呼吸频率＞30次/分）需立即转诊。六、急性尿路感染急性尿路感染多见于女性（尿道短直），分为膀胱炎（下尿路感染）和肾盂肾炎（上尿路感染）。膀胱炎表现为尿频（每日＞8次）、尿急、尿痛（排尿终末明显），伴下腹痛，无发热或低热（＜38.5℃）；肾盂肾炎除尿路刺激征外，伴高热（＞38.5℃）、腰痛、肾区叩击痛。尿常规可见白细胞＞5/HP、亚硝酸盐阳性，尿培养（清洁中段尿）菌落计数＞105CFU/ml可确诊。需与阴道炎（阴道分泌物异常、外阴瘙痒）、前列腺炎（会阴部胀痛、尿不尽）鉴别。治疗原则：①膀胱炎（非复杂性）：首选口服抗生素，如左氧氟沙星0.5g/次，1次/日，或头孢克肟0.1g/次，2次/日，疗程3天；②肾盂肾炎（复杂性）：需静脉用药（如头孢曲松1g/日静滴），疗程10-14天；③所有患者需多饮水（每日＞2000ml），避免憋尿。注意妊娠期尿路感染（首选阿莫西林）、糖尿病合并感染（延长疗程至7天）需调整方案。治疗后2周复查尿常规，若仍有白细胞或症状反复，需考虑耐药菌感染或泌尿系结石（如B超提示结石），需转诊进一步检查。七、急性支气管炎急性支气管炎是支气管黏膜的急性炎症，多由病毒感染（如鼻病毒、冠状病毒）引发，常见于寒冷季节。主要表现为咳嗽（初期干咳，2-3天后咳白色黏痰，偶带血丝），伴胸骨后闷痛，部分患者低热（＜38℃），无呼吸困难。查体双肺可闻及散在干啰音，胸片无肺实质浸润影（与肺炎鉴别关键）。需与咳嗽变异性哮喘（夜间咳嗽重、支气管激发试验阳性）、胃食管反流性咳嗽（餐后咳嗽、反酸）鉴别。治疗以对症止咳祛痰为主：干咳剧烈者用右美沙芬（15-30mg/次，3次/日）；痰黏难咳者予氨溴索（30mg/次，3次/日）或乙酰半胱氨酸（0.2g/次，3次/日）；发热（＞38.5℃）时用对乙酰氨基酚退热。细菌感染证据（如咳脓痰持续＞5天、白细胞升高）时，可选用阿奇霉素（0.5g/次，1次/日，首剂加倍）或阿莫西林克拉维酸钾（0.625g/次，3次/日），疗程5-7天。避免使用糖皮质激素（除非明确合并哮喘），嘱患者避免冷空气刺激，戒烟及远离二手烟。八、原发性痛经原发性痛经指无器质性病变的经期腹痛，多见于青春期女性，表现为月经来潮前1-2天或经期第1天出现下腹部痉挛性疼痛（可放射至腰骶部），伴恶心、呕吐、腹泻，疼痛持续2-3天缓解。妇科检查（无性生活者行肛查）无异常，B超排除子宫腺肌病、子宫内膜异位症（继发性痛经）。治疗首选非药物干预：局部热敷（热水袋敷下腹部）、规律运动（如瑜伽、慢跑）缓解前列腺素分泌；疼痛明显时予非甾体抗炎药（NSAIDs），如布洛芬（0.2-0.4g/次，每6-8小时1次，餐后服，避免长期使用）或萘普生（0.25g/次，2次/日），需在疼痛初期服用效果最佳。对NSAIDs无效或严重痛经者，可考虑口服短效避孕药（如屈螺酮炔雌醇，月经第1天开始，1片/日，连服21天），疗程3-6个月。需注意：若痛经进行性加重、非经期出现盆腔痛，或服用NSAIDs无效，需转诊排除继发性因素（如子宫内膜异位症）。九、肩周炎（粘连性肩关节囊炎）肩周炎好发于50岁左右人群（“五十肩”），以肩关节疼痛（夜间加重）、活动受限（外展、上举、后伸困难）为特征，病程分为疼痛期（1-3个月，疼痛进行性加重）、僵硬期（3-6个月，活动度显著下降）、缓解期（6-24个月，功能逐渐恢复）。查体可见肩关节各方向主动/被动活动均受限（“冻结肩”），X线无骨质破坏（与肩袖损伤鉴别：肩袖损伤外展60-120度时疼痛加重）。治疗以缓解疼痛、恢复功能为核心：①急性期（疼痛明显）：口服NSAIDs（如塞来昔布200mg/次，1-2次/日），局部外用双氯芬酸二乙胺乳胶剂；②慢性期（僵硬为主）：功能锻炼是关键，包括爬墙法（手指沿墙缓慢上移）、钟摆运动（弯腰让手臂自然下垂画圈）、交叉内收（健侧手辅助患侧手过胸），每日3-4次，每次10-15分钟；③痛点局限者可局部封闭（2%利多卡因2ml+得宝松1ml混合，痛点注射），每年不超过3-4次；④理疗（超短波、磁疗）可辅助缓解症状。需避免长期制动（如悬吊固定），若6个月无改善或伴上肢麻木（需排除颈椎病），需转诊。十、带状疱疹带状疱疹由水痘-带状疱疹病毒激活引起，多见于免疫力低下者（如老年人、糖尿病患者），表现为单侧沿神经分布的成簇水疱（不超过体表中线），伴烧灼样或电击样疼痛（可先于皮疹出现），好发于胸背部（肋间神经）、头面部（三叉神经）。典型皮疹（红斑基础上簇集水疱）结合神经痛可确诊，需与单纯疱疹（簇集水疱但局限、无神经痛）鉴别。治疗原则：①抗病毒：早期（皮疹出现72小时内）使用效果最佳，阿昔洛韦（0.8g/次，5次/日）或伐昔洛韦（0.5g/次，3次/日），疗程7-10天；②止痛：轻中度疼痛用NSAIDs（如布洛芬），中重度疼痛用加巴喷丁（起始300mg/日，逐步加量至900-1800mg/日）或普瑞巴林（75mg/次，2次/日）；③营养神经：甲钴胺（0.5mg/次，3次/日）口服或肌注