口腔科临床诊疗指南

口腔科临床诊疗指南口腔科临床诊疗需遵循循证医学原则，结合患者个体差异制定个性化方案，涵盖牙体牙髓、牙周、儿童口腔、黏膜病、颌面外科、修复及正畸等多领域。以下从各核心领域展开具体诊疗规范。一、牙体牙髓病诊疗（一）龋病龋病是牙体硬组织的慢性细菌性感染，按深度分为浅龋、中龋、深龋。浅龋仅累及釉质层，表现为白垩色或棕褐色斑块，无明显症状；中龋波及牙本质浅层，遇冷热酸甜刺激敏感；深龋达牙本质深层，刺激痛更显著，无自发痛。诊断要点：视诊观察色形改变，探针检查龋洞质地（软腐），X线片辅助判断邻面或隐匿性龋损。需与釉质发育不全（硬而光滑）、氟斑牙（对称性白垩斑）鉴别。治疗原则：终止病变进展，恢复牙体形态与功能。浅龋可采用药物治疗（75%氟化钠甘油）或预防性树脂充填；中龋去净腐质后垫底（氢氧化钙或玻璃离子）+复合树脂/玻璃离子充填；深龋需评估牙髓状态，若无牙髓暴露且敏感明显，行间接盖髓术（氢氧化钙盖髓+双层垫底）后充填；近髓或可疑露髓者，可试行安抚治疗（氧化锌丁香油暂封2周），无症状后永久充填。（二）牙髓炎牙髓炎分可复性与不可复性（急性、慢性、逆行性）。可复性牙髓炎表现为冷刺激一过性痛，无自发痛；不可复性牙髓炎有自发痛、夜间痛或冷热刺激持续痛，慢性者可能有长期钝痛或咬合不适。诊断关键：温度测试（可复性为短暂敏感，不可复性为剧烈或延迟痛）、电活力测试（急性炎症早期敏感，晚期迟钝）、叩诊（慢性牙髓炎可能轻度不适）。需与三叉神经痛（扳机点、无牙体损害）、龈乳头炎（食物嵌塞史、龈乳头红肿）鉴别。治疗规范：不可复性牙髓炎首选根管治疗（RCT），步骤如下：1.开髓：前牙揭顶至髓室底，后牙暴露所有根管口（上颌磨牙3个，下颌磨牙2-3个）。2.根管预备：初尖锉确定工作长度（电测法为主，X线片辅助），采用逐步深入法或冠向下法，使用镍钛器械（如ProTaper）预备至主尖锉（比初尖锉大2-3号），每步用2.5%次氯酸钠+17%EDTA交替冲洗（每次2-3ml），清除玷污层。3.根管消毒：棉捻蘸氢氧化钙糊剂封入根管，7-14天（感染严重者可封碘仿）。4.根管充填：热牙胶垂直加压法为主，根充糊剂（如AHPlus）与牙胶尖紧密结合，X线片示根充物距根尖0.5-2mm，无超填或欠填。（三）根尖周炎急性根尖周炎表现为自发持续性跳痛、咬合痛（不敢对合）、根尖区红肿压痛；慢性根尖周炎多无明显症状，可伴瘘管或X线片示根尖周透射影。治疗要点：急性期开放引流（开髓后疏通根管至根尖孔），脓肿形成时切开排脓（黏膜转折处波动感明显时）；全身症状者口服抗生素（如阿莫西林+甲硝唑）。炎症控制后行根管治疗，若根管治疗失败且根尖病变持续，可行根尖手术（根尖刮治+倒充填）。二、牙周病诊疗（一）牙龈炎以慢性龈缘炎最常见，表现为龈缘红肿、探诊出血（BOP阳性）、龈沟液增多，无附着丧失（探诊深度≤3mm）。治疗核心：去除局部刺激因素。龈上洁治（超声波或手工器械）彻底清除菌斑牙石，抛光牙面（橡皮杯+抛光膏）；指导患者正确刷牙（巴氏刷牙法）、使用牙线/间隙刷。炎症较重者局部冲洗（3%过氧化氢+生理盐水），含漱0.12%氯己定1周。（二）牙周炎牙周炎是菌斑引发的牙周支持组织破坏，表现为牙龈炎症、牙周袋形成（探诊深度＞3mm）、附着丧失（釉牙骨质界至袋底距离≥1mm）、牙槽骨吸收（X线片示水平或垂直吸收）、牙齿松动。治疗分四阶段：1.基础治疗：龈上洁治+龈下刮治（Gracey刮治器分区操作，结合超声龈下刮治），根面平整（去除牙骨质浅层感染软垢）；调（牙合）消除早接触；吸烟者劝诫戒烟；伴糖尿病者控制血糖（HbA1c＜7%）。2.药物治疗：重度或伴全身症状者口服甲硝唑（0.2gtid×7d）+阿莫西林（0.5gtid×7d）；牙周袋内局部缓释给药（米诺环素软膏）。3.手术治疗：基础治疗3个月后评估，若探诊深度＞5mm且BOP阳性，行翻瓣术（暴露根面彻底清创）、骨成形术（修整不规则骨嵴）、引导组织再生术（GTR，放置生物膜）或植骨术（自体骨/骨替代材料）。4.维护治疗：每3-6个月复查，行专业洁治，指导口腔卫生，控制菌斑指数（PLI）＜15%。三、儿童口腔诊疗（一）乳牙龋病乳牙矿化低、窝沟深，易患龋且进展快，可引起牙髓炎、根尖周炎，影响继承恒牙发育。治疗特点：-去腐：微创原则（挖匙或低速球钻），避免过度切割健康牙体；近髓时保留少量软化牙本质（间接盖髓）。-充填材料：前牙选玻璃离子（美观、释放氟），后牙选复合树脂（耐磨性）；大面积缺损用预成冠（不锈钢冠）。-行为管理：低龄儿童（＜4岁）采用告知-演示-操作（TSD）法，配合差者可辅助束缚下治疗（需家长知情同意）。（二）年轻恒牙外伤年轻恒牙（牙根未发育完成）外伤常见冠折、脱位。冠折露髓者，若露髓孔＜1mm且时间＜2h，行直接盖髓术（氢氧化钙）；露髓孔大或时间久，行活髓切断术（保留根髓活力，促进牙根发育）。完全脱位牙需即刻再植（手持牙冠，生理盐水冲洗后复位），固定2-4周，术后2周内行根管治疗（氢氧化钙根管封药至根尖闭合）。（三）咬合诱导乳牙早失（＜6岁）需制作间隙保持器（丝圈式、舌弓式），防止邻牙倾斜导致恒牙萌出间隙不足。乳牙反（牙合）（前牙或后牙）需早期矫治（3-5岁），使用上颌（牙合）垫舌簧矫治器，3-6个月内纠正，避免下颌骨发育异常。四、口腔黏膜病诊疗（一）复发性阿弗他溃疡（RAU）分轻型（直径2-4mm，1-5个溃疡，7-10天自愈）、重型（直径＞10mm，深达黏膜下层，愈合期1-2个月）、疱疹样（成簇小溃疡，伴头痛发热）。治疗：局部用0.5%达克罗宁液止痛，重组人表皮生长因子凝胶促进愈合；重型溃疡局部注射曲安奈德（5-10mg/ml）+利多卡因；频繁复发（＞6次/年）者口服沙利度胺（25mgqn×4周）或转移因子（3mgtid×3个月）。（二）口腔扁平苔藓（OLP）表现为网状白色条纹（最常见）、斑块、糜烂，好发于颊黏膜。糜烂型有刺激痛，需与盘状红斑狼疮（蝶形红斑、毛囊角栓）、白斑（均质或非均质斑块）鉴别。处理：首先去除刺激因素（调磨锐利牙尖、戒烟酒）；糜烂型局部用0.1%曲安奈德口腔软膏，口服羟氯喹（100mgbid×8周）；定期随访（每3-6个月），若出现溃疡长期不愈、基底变硬，需活检排除癌变。（三）口腔白斑为癌前病变，表现为白色斑块（不能擦去），非均质型（颗粒状、溃疡状）癌变风险高（3%-5%）。管理：戒烟，停嚼槟榔；每3个月复查，非均质型或病损＞2cm者行手术切除（切缘距病损1-2mm），术后病理检查；无法手术者用维A酸软膏局部涂抹（注意黏膜刺激）。五、口腔颌面外科诊疗（一）拔牙术适应症：无法保留的患牙（如严重龋坏、根折）、滞留乳牙、阻生牙（反复冠周炎的下颌第三磨牙）、正畸减数牙。禁忌症：未控制的心脏病（心功能Ⅲ-Ⅳ级）、高血压（收缩压＞180mmHg或舒张压＞100mmHg）、糖尿病（空腹血糖＞8.88mmol/L）、急性炎症期（需先抗感染）、长期抗凝治疗（INR＞3.0时需调整）。操作规范：1.麻醉：局部浸润（前牙）或神经阻滞（后牙），常用阿替卡因（含肾上腺素，高血压患者用利多卡因）。2.分离牙龈：探针沿龈缘切入，避免牙龈撕裂。3.挺松患牙：牙挺置于近中颊侧，向（牙合）向/颊向旋转撬动（注意支点为牙槽嵴）。4.拔除：前牙用钳喙紧扣牙颈部，向唇腭向摇动；后牙先颊舌向摇动，再向（牙合）向牵引。5.术后处理：压迫止血30分钟，2小时后进食温软食物，24小时内不刷牙漱口；复杂拔牙（如阻生牙）术后口服抗生素（头孢+甲硝唑）3天，肿胀明显者冷敷。（二）颌面部软组织损伤清创缝合原则：伤后6-12小时内（头面部血运丰富可延长至24小时）彻底冲洗（生理盐水+3%过氧化氢），清除异物；创缘修剪（0.5mm），分层缝合（黏膜-肌层-皮肤），避免张力过大；贯通伤先缝口腔侧，再缝皮肤侧，遗留缺损后期修复。六、口腔修复诊疗（一）牙体缺损修复嵌体适用于牙体缺损大（＞1/3牙冠）、需恢复邻面接触；全冠（金属、烤瓷、全瓷）用于严重缺损或根管治疗后牙。关键步骤：-牙体预备：切端/（牙合）面磨除1.5-2.0mm（全瓷）或1.0-1.5mm（金属），轴壁聚合度5°-8°，肩台（烤瓷冠为0.8-1.0mm直角，全瓷冠为1.0mm凹面）。-取模：硅橡胶印模材（高流动性+高弹性），确保边缘清晰。-粘接：全瓷冠用树脂水门汀（如RelyXUltimate），金属冠用玻璃离子水门汀。（二）牙列缺损修复固定桥（双端/单端）适用于缺牙少（1-2颗）、基牙健康（牙周膜面积＞缺失牙）；可摘局部义齿（RPD）用于多牙缺失，需设计卡环（Ⅰ型卡环固位好）、支托（（牙合）支托厚度1.5mm）；种植义齿为首选（骨量充足，牙槽嵴高度≥8mm，宽度≥5mm），分一期（植入种植体）、二期（安装基台），3-6个月骨结合后戴牙冠。（三）牙列缺失修复全口义齿需准确制取功能性印模（边缘整塑），确定颌位关系（垂直距离：息止颌间隙2-3mm；水平关系：哥特式弓描记），排牙遵循中性区原则（人工牙位于唇颊舌肌力平衡位置），试戴时检查咬合（前伸/侧方无早接触）。七、口腔正畸诊疗（一）错（牙合）畸形检查取研究模型（超硬石膏灌制），测量牙弓长度（中切牙近中到第二磨牙远中）与牙冠宽度总和（Bolton指数分析上下牙量协调）；拍摄全口曲面断层片（观察牙根/恒牙胚）及头颅侧位片（头影测量分析SNA、SNB、ANB角判断骨面型）。（二）常见畸形矫治-牙列拥挤（轻度）：扩弓（上颌快速扩弓器，每周加力1次，扩大0.5mm/次）。-前牙前突：固定矫治（直丝弓技术，使用0.018英寸槽沟，弓丝序列0.014NiTi→0.016NiTi→0.016×0.022SS，配合Ⅱ类牵引内收前牙）。-反（牙合）：乳牙期用上颌（牙合）垫舌簧（每天加力1/4圈，1-2个月纠正）；恒牙期骨型反（牙合）需正颌手术（下颌升支矢状劈开术）。（三）矫治注意事项矫治力控制在50-150g（牙齿移动）或200-300g（颌骨移动），过大易致牙根吸收；定期复诊（固定矫治4-6周/次），检查牙周（探诊出血需加强口腔卫生指导）；矫治结束后戴保持器（透明压膜保持器白天2h+夜间，持续1-2年）。八、感染控制与医疗安全口腔科为高感染风险科室，需严格执行标准预防：-器械处理：使用后立即清洗（多酶洗液浸泡），包装后高压蒸汽灭菌（13