两性霉素B不同剂型临床合理应用多学科专家共识总结2026

两性霉素B不同剂型临床合理应用多学科专家共识总结2026一、引言与背景两性霉素B（AmB）是多烯类抗真菌药物，对绝大多数致病真菌具有强效杀菌作用。由于其治疗窗窄，传统剂型AmB-D肾毒性、电解质紊乱等不良反应显著，限制了其临床应用。为提高安全性，三种脂质剂型（L-AmB、ABCD、ABLC）相继研发并应用于临床。本共识旨在明确各剂型的差异，提供基于循证医学的临床应用指导。二、AmB不同剂型的药学特性1.结构特点AmB-D：胶束结构，水溶性差，需与脱氧胆酸盐形成胶束。L-AmB：单层球形脂质体，粒径约80nm，带负电荷，避免被单核吞噬系统识别。ABCD：盘状结构，易被吞噬系统摄取。ABLC：多层带状结构，粒径最大，易被吞噬系统摄取。2.体外抗菌活性AmB对绝大多数真菌（念珠菌、曲霉、隐球菌、毛霉等）具有活性。天然耐药菌株：葡萄牙念珠菌、土曲霉、黄曲霉（部分）、耳念珠菌（部分敏感）。需依据CLSI/EUCAST标准进行药敏试验指导用药。3.药代动力学（PK）与药效学（PD）AmB-D：血药浓度较低，肾组织中浓度高，经尿排泄较多。L-AmB：血药浓度高，脑组织穿透性好，肝肾毒性低。ABCD/ABLC：血药浓度低，主要分布于肝脾肺。PK/PD指数为Cmax/MIC或AUC/MIC，脂质剂型与AmB-D的靶值不可互换。4.治疗药物监测（TDM）目前不常规推荐TDM，但在特殊人群（肾功能不全、儿童、重症）中可考虑监测血药浓度以优化疗效与安全性。三、适应证与用法用量表：AmB各剂型适应证与推荐剂量剂型适应证成人推荐剂量AmB-D深部真菌感染0.5–1.0mg/kg/d，逐步递增L-AmB曲霉、毛霉、念珠菌、隐球菌、组织胞浆菌等3–5mg/kg/d（毛霉可用至5–10mg/kg/d）ABCD替代AmB-D用于肾功能不全者3–4mg/kg/d，需逐步递增ABLC侵袭性念珠菌病、曲霉病、隐球菌病等5mg/kg/d四、局部应用1.下呼吸道给药雾化或支气管镜注射：用于难治性曲霉、毛霉、念珠菌感染。推荐剂量：AmB-D：5–12.5mg/次，每日2次；L-AmB/ABLC：25mg/次，每日1次至每周1次。2.中枢神经系统给药鞘内/脑室内注射：用于难治性隐球菌脑膜炎。剂量：AmB-D0.05–0.5mg/次，每周2–3次，需稀释缓慢注射。3.其他部位眼内注射：AmB-D5–10μg/次；膀胱冲洗：AmB-D50mg/L溶液。五、不良反应及药物相互作用1.肾毒性AmB-D>ABCD>ABLC>L-AmB。预防措施：水化、盐负荷、避免联用肾毒性药物。2.输液反应发生率：ABCD≈AmB-D>ABLC>L-AmB。预防：预处理（对乙酰氨基酚、抗组胺药、激素），减慢滴速。3.低钾血症机制：肾小管损伤导致钾丢失。处理：密切监测，积极补钾。4.其他贫血、肝损伤、心脏毒性等需监测相应指标。5.药物相互作用慎与肾毒性药物、糖皮质激素、利尿剂、洋地黄类药物联用。六、真菌病目标治疗推荐1.曲霉病（IA）首选：伏立康唑、艾沙康唑、泊沙康唑。L-AmB：用于唑类耐药、突破性感染、肝功能不全、<2岁儿童。不推荐：AmB-D常规使用；土曲霉/黄曲霉感染避免使用AmB。2.侵袭性念珠菌病（IC）念珠菌血症：L-AmB3–5mg/kg/d或AmB-D0.5–0.7mg/kg/d。中枢神经系统感染：首选L-AmB，可联合氟胞嘧啶。心内膜炎/骨髓炎：AmB±氟胞嘧啶。泌尿系感染：AmB-D优于脂质剂型。3.隐球菌病HIV阳性：L-AmB3–4mg/kg/d+氟胞嘧啶×14天。非HIV：L-AmB或AmB-D+氟胞嘧啶×4周。WHO新方案：L-AmB10mg/kg单剂+氟胞嘧啶+氟康唑（国内经验有限）。4.毛霉病首选：L-AmB5–10mg/kg/d（CNS或移植患者用高剂量）。替代：AmB-D1mg/kg/d、ABLC5mg/kg/d。不建议：常规联合治疗；延迟给药应避免。5.马尔尼菲蓝状菌病诱导治疗：L-AmB3–5mg/kg/d×2周，后改用伊曲康唑。CNS/骨骼感染：延长L-AmB疗程至4–6周。6.组织胞浆菌病中重度感染：L-AmB3–5mg/kg/d×1–2周，后改用伊曲康唑。CNS感染：L-AmB5mg/kg/d×4–6周。七、特殊人群应用建议1.恶性血液病/造血干细胞移植预防：雾化L-AmB或静脉ABLC/L-AmB。治疗：L-AmB3mg/kg/d或AmB-D0.5–1.5mg/kg/d。2.实体器官移植预防：肺移植患者雾化L-AmB。治疗：曲霉/毛霉/隐球菌感染首选L-AmB。3.老年人优先选择脂质剂型，依据肾功能调整剂量，密切监测不良反应。4.儿童泌尿/CNS感染：优选AmB-D；其他感染：优选L-AmB；新生儿：AmB-D1mg/kg/d。5.妊娠期首选：L-AmB3–5mg/kg/d；避免：ABCD/ABLC（除非无替代方案）。6.肾功能不全首选：脂质剂型；AmB-D：小剂量起始，低剂量维持，密切监测肾功能。7.肝功能不全避免使用AmB-D；可选L-AmB/ABLC/ABCD，需监测肝酶。8.接受肾脏替代治疗（RRT）AmB不被透析清除，无需调整剂量。八、总结本共识系统评估了AmB四种剂型的药学、临床及安全性特征，为不同真菌感染和特殊人群提供了详尽的用药指导