医院入院协议书

医院入院协议书甲方（患者或其家属）：姓名：性别：年龄：身份证号码：联系地址：联系电话：乙方（医院）：名称：法定代表人：地址：联系电话：鉴于甲方因[具体病情]需要入院接受治疗，乙方具备相应的医疗服务能力和条件，双方经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就甲方在乙方医院的入院治疗事宜达成如下协议：一、入院治疗的基本信息1.入院诊断：甲方经乙方初步诊断为[具体疾病名称]，该诊断依据为[详细诊断依据，如症状表现、检查报告等]。2.拟采取的治疗方案：乙方将根据甲方的病情，制定个性化的治疗方案，包括但不限于[列举主要的治疗手段，如药物治疗、手术治疗、物理治疗等]，以达到缓解症状、控制病情、促进康复的目的。3.预计住院时间：预计甲方自[入院日期]起至[预计出院日期]止在乙方医院住院治疗，共计[X]天。但实际住院时间可能因病情变化、治疗效果等因素而有所调整。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权了解自己的病情、治疗方案、医疗费用等相关信息，乙方应及时、准确地向甲方提供。有权自主选择治疗方案，但需在乙方专业医生的指导下进行决策。对乙方的医疗服务质量有监督权，如发现医疗服务存在问题，有权向乙方提出意见和建议。2.义务如实向乙方告知自己的病史、过敏史、家族病史等相关信息，以便乙方做出准确的诊断和治疗。按照乙方的要求配合进行各项检查、治疗和护理，遵守医院的规章制度。按照约定及时支付医疗费用。（二）乙方权利与义务1.权利有权根据甲方的病情和医疗规范制定合理的治疗方案。有权要求甲方配合进行必要的检查、治疗和护理。有权按照规定收取医疗费用。2.义务为甲方提供优质、安全、有效的医疗服务，严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章和诊疗护理规范、常规。对甲方的病情进行密切观察和记录，及时调整治疗方案。尊重甲方的知情权，如实向甲方告知病情、治疗方案、医疗风险、医疗费用等情况。保护甲方的隐私，不得泄露甲方的个人信息和医疗信息。三、医疗费用及支付方式1.医疗费用的构成：甲方在乙方医院的医疗费用包括但不限于挂号费、检查费、治疗费、药费、床位费、护理费等。具体费用明细以乙方出具的收费清单为准。2.费用标准：各项医疗费用按照国家和地方有关规定以及乙方的收费标准执行。乙方应在收费前向甲方明示收费项目和标准，不得擅自提高收费标准或增加收费项目。3.支付方式：甲方应在入院时向乙方缴纳一定数额的预付款，预付款金额为[X]元。在治疗过程中，甲方应根据实际发生的费用及时补足预付款。出院时，双方按照实际发生费用进行结算，多退少补。甲方可选择以下支付方式：现金支付。银行转账，甲方应将款项转至乙方指定的银行账户，账户信息如下：开户银行：银行账号：户名：其他合法的支付方式（如有）：四、医疗风险告知1.乙方在为甲方提供医疗服务过程中，可能存在一定的医疗风险，如手术风险、药物不良反应、病情恶化等。乙方应在甲方入院时，向甲方详细告知可能存在的医疗风险，并取得甲方的书面确认。2.对于重大手术、特殊治疗等可能存在较高风险的医疗行为，乙方应组织多学科会诊，充分评估风险，并向甲方及家属进行详细说明，由甲方及家属签署知情同意书。五、违约责任1.甲方违约责任若甲方未按照约定支付医疗费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X%]向乙方支付违约金。逾期超过[X]日的，乙方有权暂停对甲方的治疗，由此造成的一切后果由甲方自行承担。若甲方违反乙方医院的规章制度，影响医疗秩序或给乙方造成损失的，甲方应承担相应的赔偿责任。若甲方擅自中途出院或拒绝接受乙方的合理治疗建议，导致病情加重或出现其他不良后果的，甲方应自行承担全部责任，乙方不承担任何赔偿责任。2.乙方违约责任若乙方未按照约定提供医疗服务，导致甲方的病情延误或加重的，乙方应承担相应的赔偿责任，赔偿范围包括但不限于甲方的医疗费用增加部分、因病情延误造成的其他损失等。若乙方泄露甲方的个人信息或医疗信息，给甲方造成损失的，乙方应承担全部赔偿责任。若乙方违反医疗卫生管理法律、法规、规章和诊疗护理规范、常规，导致医疗事故发生的，乙方应按照《医疗事故处理条例》等相关法律法规的规定承担相应的法律责任。六、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至甲方出院之日止。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一