医院挂账协议书

医院挂账协议书甲方：名称：[医院名称]法定代表人：[姓名]地址：[医院地址]联系方式：[联系电话]乙方：姓名：[患者姓名]身份证号码：[身份证号]地址：[患者住址]联系方式：[联系电话]鉴于乙方因自身医疗需求，需在甲方医院接受治疗，并希望与甲方达成挂账协议，以便于医疗费用的结算与支付。双方经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，达成如下协议：一、标的物或服务具体描述1.医疗服务内容甲方将为乙方提供符合国家医疗规范和标准的各类医疗服务，包括但不限于门诊诊疗、住院治疗、手术、检查检验、护理、药品供应等。具体的医疗服务项目将根据乙方的病情诊断和治疗需要，由甲方专业医疗人员确定，并在相应的病历、检查报告、治疗记录等文件中详细记载。2.医疗费用范围乙方在甲方医院接受治疗过程中产生的所有合理医疗费用，均纳入本协议挂账范围。具体费用包括但不限于挂号费、诊疗费、检查费、检验费、治疗费、药费、手术费、住院费、护理费、床位费、医疗器械使用费等。各项费用的计算标准按照国家及当地物价部门核准的收费标准执行。二、权利与义务（一）甲方权利义务1.权利有权按照国家及当地物价部门核准的收费标准，向乙方收取相应的医疗费用。在乙方未按照本协议约定支付挂账费用时，有权暂停为乙方提供部分或全部医疗服务，但应提前通知乙方。有权对乙方的病情进行诊断、检查和治疗，并根据医疗需要调整治疗方案。如果因乙方病情变化需要增加或调整医疗服务项目，甲方应及时告知乙方，并说明费用变动情况。2.义务按照国家医疗规范和标准，为乙方提供优质、安全、有效的医疗服务。配备专业的医疗人员，确保医疗服务的质量和安全。向乙方详细说明各项医疗服务的内容、费用标准及支付方式等相关信息，确保乙方充分了解并同意相关安排。在乙方接受治疗过程中，及时、准确地记录乙方的病情变化、医疗服务项目及费用支出情况，并向乙方提供详细的费用清单。费用清单应包括服务项目名称、数量、单价、总价以及费用产生的时间等信息。为乙方的医疗费用信息保密，不得向任何第三方泄露乙方的挂账情况及费用信息，但法律法规另有规定或乙方书面同意的除外。（二）乙方权利义务1.权利有权要求甲方按照国家医疗规范和标准提供医疗服务，并在接受治疗过程中对医疗服务质量进行监督。在支付挂账费用前，有权查阅甲方提供的费用清单，对费用明细进行核对。如发现费用存在疑问或不合理之处，有权要求甲方进行解释和说明。在符合法律法规及本协议约定的情况下，有权根据自身经济状况和治疗需要，选择合适的医疗服务项目和支付方式。2.义务如实向甲方告知自己的病情、病史、过敏史等相关信息，积极配合甲方的诊断和治疗工作。因乙方隐瞒或不实告知导致的医疗风险及费用增加，由乙方自行承担。按照本协议约定的时间和方式，及时支付挂账费用。如遇特殊情况需要延期支付，应提前与甲方协商并取得甲方同意。在接受治疗过程中，遵守医院的各项规章制度，尊重医护人员，配合医院的管理工作。三、费用结算及支付方式（一）费用结算周期1.本协议挂账费用的结算周期为[结算周期时长，如每月、每季度等]。在每个结算周期结束后的[X]个工作日内，甲方向乙方提供该周期的费用清单。2.乙方应在收到费用清单后的[X]个工作日内，对费用清单进行核对。如无异议，应在核对后的[X]个工作日内支付该周期的挂账费用。（二）支付方式乙方可以选择以下方式支付挂账费用：1.现金支付：乙方可在甲方指定的缴费地点，以现金形式支付挂账费用。2.银行转账：乙方将挂账费用转账至甲方指定的银行账户。甲方指定银行账户信息如下：开户银行：[银行名称]银行账号：[账号]户名：[账户名称]3.其他合法支付方式：双方协商一致认可的其他支付方式。（三）费用调整在挂账期间，如遇国家医疗收费标准调整、药品价格变动或因乙方病情变化导致医疗服务项目及费用增加，甲方应及时通知乙方，并按照新的标准或实际产生的费用对挂账金额进行调整。乙方应按照调整后的金额支付费用。四、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未按照国家医疗规范和标准为乙方提供医疗服务，导致乙方人身损害或其他损失的，甲方应承担相应的赔偿责任。赔偿范围包括但不限于医疗费、误工费、护理费、残疾赔偿金、死亡赔偿金等直接损失以及乙方因此遭受的精神损害抚慰金。2.若甲方未及时、准确地记录乙方的医疗服务项目及费用支出情况，或提供的费用清单存在错误，导致乙方对费用产生误解或争议的，甲方应负责更正费用清单，并承担因此给乙方造成的合理损失。3.若甲方违反保密义务，向第三方泄露乙方的挂账情况及费用信息，并给乙方造成损失的，甲方应承担赔偿责任。赔偿金额根据乙方因此遭受的实际损失确定。（二）乙方违约责任1.若乙方未按照本协议约定的时间和方式支付挂账费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X%]向甲方支付逾期违约金。逾期超过[X]日的，甲方有权暂停为乙方提供部分或全部医疗服务，并要求乙方支付已产生的挂账费用及逾期违约金。2.若乙方故意隐瞒病情、病史、过敏史等相关信息，导致甲方误诊、误治或增加医疗费用支出的，乙方应承担全部责任，并按照增加费用的[X%]向甲方支付违约金。同时，乙方应承担因此给甲方造成的其他损失，包括但不限于医疗纠纷赔偿、名誉损失等。3.若乙方违反医院规章制度，给医院造成损失的，乙方应承担相应的赔偿责任。赔偿范围包括但不限于医院的财产损失、因乙方行为导致的医疗纠纷赔偿等。五、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决。协商期限为自争议发生之日起的[X]个工作日内。3.若协商不成，则任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。在争议解决期间，除涉及争议的部分外，双方应继续履行本协议其他无争议部分。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至乙方在甲方医院的所有挂账费用结清之日止。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。3.