危重病人护理核心要点解析

危重病人护理核心要点解析第一章:危重病人护理概述危重病人定义病情危急、生命体征极不稳定、随时可能出现致命性并发症的患者。这类患者的病情变化速度快,需要持续、密切的医疗监护和即时干预,任何延误都可能导致不可逆转的后果。护理特点多管道管理(气管插管、深静脉置管、导尿管等)、多种监护仪器同时使用、并发症发生率高、护理操作难度大、技术要求高。需要护理人员具备扎实的专业知识和丰富的临床经验。护理目标危重病人护理的重要性及时识别病情变化危重病人的病情瞬息万变,护理人员必须具备敏锐的观察力和判断力。通过持续监测生命体征、意识状态、尿量等关键指标,及时发现异常征兆,为医生诊断和治疗提供准确信息,争分夺秒抢救生命。预防医疗纠纷规范的护理操作和完整的护理记录,不仅能提升护理质量,还能有效预防医疗纠纷。通过建立标准化护理流程,确保每个环节都有据可查,提升患者和家属的满意度与信任度。危重病人护理的基本原则严密观察对患者进行全天候、全方位的观察,动态评估病情变化。每15-30分钟监测一次生命体征,记录准确详细,发现异常立即报告医生并采取相应措施。严格执行医嘱准确理解并执行医嘱内容,严格遵守用药时间、剂量和途径。对口头医嘱必须复述确认,避免差错。规范操作每一个护理程序,确保医疗安全。保障安全建立完善的安全防护体系,预防坠床、跌倒、管道脱落、压疮等意外事故。合理使用约束带,定期检查设备运行状态,确保急救物品随时可用。第二章:基础护理常规环境管理保持病室空气流通,每日开窗通风2-3次,每次30分钟。温度控制在22-24℃,湿度维持在50-60%。减少噪音干扰,为患者创造舒适的康复环境。病人安置根据病情选择合理体位:休克取头低脚高位、心衰取半卧位、昏迷取侧卧位。床栏必须拉起,防止坠床。使用气垫床或定时翻身,预防压疮发生。生命体征监测持续监测心率、呼吸频率、血压、血氧饱和度(SpO2)、体温等指标。设置报警阈值,发现异常立即处理。准确记录监测数据,绘制生命体征曲线图。基础护理细节三短九洁标准三短:头发短、指甲短、胡须短九洁:头发、面部、口腔、手足、会阴、皮肤、衣服、床单、被褥保持清洁翻身拍背每2小时翻身一次,翻身后检查受压部位皮肤情况。拍背由下至上、由外向内,力度适中,促进痰液排出,预防坠积性肺炎。功能维护口腔护理每日2次,使用生理盐水或漱口液。对卧床患者进行肢体被动活动,每个关节活动10-15次,保持关节功能,预防肌肉萎缩和关节挛缩。第三章:昏迷患者护理要点01意识状态观察使用格拉斯哥昏迷评分(GCS)评估意识水平,观察瞳孔大小、形状及对光反应。记录患者对疼痛刺激、语言刺激的反应,及时发现颅内压增高征象。02呼吸道管理采取侧卧位或头偏向一侧,保持呼吸道通畅。及时清除口鼻分泌物,必要时吸痰。吸痰前后给予高浓度氧气,每次吸痰时间不超过15秒,防止缺氧。03并发症预防预防肺部感染:定时翻身拍背,雾化吸入稀释痰液。预防压疮:使用气垫床,保持皮肤清洁干燥,每2小时翻身一次。预防泌尿系感染:做好导尿管护理。昏迷患者护理细节口腔护理每日进行口腔护理2次,使用生理盐水或口腔护理液。动作轻柔,防止损伤口腔粘膜。清除口腔分泌物和食物残渣,预防口腔感染。涂抹润唇膏,防止唇裂。肢体功能维护每日进行肢体被动活动2-3次,每个关节各方向活动10-15次。动作轻柔、有节奏,防止关节损伤。保持肢体功能位,使用支撑垫防止足下垂和关节挛缩。安全防护措施放置牙垫或开口器,防止舌咬伤。床栏必须拉起,必要时使用约束带,但要注意观察肢体血液循环。定时松解约束带,避免局部压迫损伤。第四章:休克患者护理规范生命体征变化特点脉搏:细速,每分钟超过100次血压:收缩压低于90mmHg或较基础值下降30mmHg以上尿量:每小时少于30ml或每日少于400ml皮肤:苍白、湿冷、发绀,毛细血管充盈时间延长意识:烦躁不安或淡漠、嗜睡休克卧位采取头低脚高位,下肢抬高20-30度,头部抬高10-15度。这种体位可以促进下肢静脉血回流,增加心脏血液输出量,改善脑部和心脏供血。紧急处理:快速建立两条以上静脉通道,首选上肢大静脉。迅速输液扩容,根据医嘱调整输液速度。准备血管活性药物,严密监测生命体征变化。休克护理重点尿量监测留置导尿管,每小时记录尿量。正常尿量应≥30ml/小时。尿量是反映组织灌注最敏感的指标之一,持续少尿提示休克未纠正。观察尿液颜色、性质,及时报告异常。血管通路管理配合医生进行深静脉穿刺置管,准备好相关物品。妥善固定导管,防止脱落。使用血管活性药物时,严格控制滴速,观察局部有无渗漏、红肿、疼痛等。皮肤保护血管活性药物外渗可致局部组织坏死。一旦发现外渗,立即停止输注,更换穿刺部位。使用冰敷或热敷(根据药物性质),必要时进行局部封闭治疗,密切观察局部反应。第五章:脑疝患者护理要点1早期识别颅内压升高三主征:剧烈头痛(进行性加重)、频繁呕吐(喷射状)、视乳头水肿。警惕意识状态恶化、瞳孔不等大、呼吸节律改变等脑疝先兆症状。2重点观察每15分钟观察并记录瞳孔大小、对光反射、意识状态。监测生命体征变化,注意库欣反应(血压升高、脉搏慢、呼吸深慢)的出现。3急救措施立即通知医生,快速静脉滴注脱水剂(甘露醇250ml,15-30分钟内滴完)。遵医嘱使用激素。保持呼吸道通畅,给予高流量氧气。准备急诊手术。脑疝护理细节术后体位管理采取头高位,床头抬高15-30度,保持头部居中,避免颈部过度扭转。这种体位有利于颅内静脉回流,降低颅内压。禁止头低位,以免加重脑水肿。呼吸道管理保持呼吸道通畅,及时清除口鼻分泌物。气管插管患者每1-2小时吸痰一次,吸痰前后给予纯氧。注意吸痰深度和时间,避免刺激迷走神经引起心率减慢。防止误吸,抬高床头,胃管喂养后保持半卧位30-60分钟。出入量管理严密记录24小时出入量,计算液体平衡。脱水治疗期间适当限制液体入量,避免加重脑水肿。维持电解质平衡,定期监测血钠、血钾等指标,及时纠正紊乱。第六章:危重病人生命体征观察体温正常范围36-37℃。发热见于感染、脱水、中枢性高热等。低体温(<35℃)见于休克、甲减、低血糖等。持续高热或低体温都提示病情危重,需积极处理。脉搏正常60-100次/分,节律规则,强弱一致。频率异常:心动过速(>100次/分)见于发热、休克;心动过缓(<60次/分)见于颅内高压、房室传导阻滞。节律不齐可能是心律失常。呼吸正常16-20次/分,节律规则,深浅均匀。呼吸过快见于发热、疼痛、肺部疾病;呼吸过缓见于颅内高压、药物中毒。异常呼吸音(哮鸣音、痰鸣音)提示气道阻塞或分泌物潴留。血压正常收缩压90-140mmHg,舒张压60-90mmHg。低血压见于休克、失血;高血压见于高血压危象、颅内压增高。脉压差(收缩压-舒张压)变化也有临床意义。生命体征异常示例上图显示各类生命体征异常的危急值范围。呼吸过快(>30次/分)常见于发热、疼痛、甲状腺功能亢进、呼吸衰竭等;呼吸过缓(<10次/分)多见于颅内高压、镇静剂过量、呼吸中枢抑制。脉搏细弱伴心率增快提示休克、心功能不全,需立即扩容和强心治疗。第七章:管道管理与无菌操作管道固定技术所有管道必须妥善固定,防止脱落、扭曲、受压。使用专用固定装置或胶布,固定点应避开关节部位。定期检查固定是否牢靠,松动及时加固。标识管道类型、置管时间、更换日期。无菌技术原则严格执行无菌操作规程,预防医源性感染。操作前洗手、戴口罩帽子,必要时穿无菌衣、戴无菌手套。无菌物品与非无菌物品分开放置,无菌包打开后限时使用,疑有污染立即更换。定期检查评估导尿管:观察尿液颜色、性质、量,保持引流通畅,每日会阴护理2次。胃管:确认位置,观察引流物性质,鼻饲前后冲管。气管插管:监测气囊压力,及时吸痰,防止脱管。深静脉置管:观察穿刺点有无红肿、渗液。第八章:药物护理与医嘱执行01医嘱核对口头医嘱必须复述确认,双方核对无误后方可执行。书面医嘱执行前进行"三查七对":查医嘱、查药品、查患者;对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。02药物配制严格按照药品说明书配制。注意配伍禁忌,避免药物失效或产生毒性。现配现用,标注配制时间。特殊药物(如胰岛素、肝素)需双人核对。03用药观察观察药物疗效及不良反应。血管活性药物严格控制滴速,使用输液泵精确控制。发现异常立即报告医生,如过敏反应、局部组织坏死等,及时停药并处理。第九章:营养支持与液体管理水电解质平衡维持体内水、电解质平衡是危重病人护理的重要环节。根据患者病情、出入量、电解质检验结果,合理调整液体种类和输注速度。常见电解质紊乱包括低钾、低钠、低钙等,需及时纠正。静脉营养支持禁食患者或经口摄入不足者需给予静脉营养支持。全肠外营养(TPN)通过深静脉输注,提供热量、蛋白质、脂肪、维生素和微量元素。输注时严格控制速度,观察有否发热、寒战等并发症。出入量管理准确记录24小时出入量。入量包括饮水、输液、鼻饲等;出量包括尿量、引流液、呕吐物、出血等。计算液体平衡,及时发现液体过负荷(肺水肿、心衰)或脱水(循环血量不足)。第十章:心理护理与沟通技巧关心患者情绪危重病人常伴有焦虑、恐惧、抑郁等负性情绪。护理人员应主动关心患者,通过言语、表情、肢体语言传递温暖和支持。耐心倾听患者诉说,给予心理安慰,帮助其树立战胜疾病的信心。家属沟通技巧与家属建立良好的沟通关系,及时告知病情变化、治疗方案和注意事项。使用通俗易懂的语言,避免医学术语。尊重家属的知情权和参与权,争取配合和支持。对于病情严重的患者,做好家属的心理疏导。临终关怀对临终患者给予人文关怀,尊重其尊严和意愿。减轻痛苦,维护舒适。支持家属度过悲伤期,允许家属陪伴,提供情感支持。做好遗体护理,体现对生命的尊重。第十一章:安全管理与预防措施防坠床措施所有危重病人床栏必须拉起并固定。躁动不安患者必要时使用约束带,但需定时松解,避免局部压迫。床旁地面保持干燥,清除障碍物。夜间保持适当照明,方便患者观察环境。防跌倒管理评估患者跌倒风险,高危患者床旁挂警示标识。协助患者活动,陪同如厕。病室地面保持干燥防滑,走廊设置扶手。患者穿防滑鞋,避免拖鞋。药物引起的头晕、乏力需特别注意。压疮预防使用Braden量表评估压疮风险。高危患者使用气垫床或减压垫,每2小时翻身一次。保持皮肤清洁干燥,避免潮湿、摩擦。加强营养支持,改善组织耐受力。骨突出部位可使用保护垫。急救物品管理急救车物品定位放置,专人负责管理。每班交接时检查物品完好性、数量、有效期。急救药品"五定":定数量、定位置、定专人管理、定期检查、定期消毒。确保急救物品随时处于备用状态。第十二章:抢救配合与流程明确分工抢救团队分工明确:呼吸组负责气道管理、给氧、人工呼吸;循环组负责胸外按压、建立静脉通道、用药;记录组负责记录抢救过程、用药时间剂量、生命体征变化。现场管理抢救现场保持安静有序,由主管医生统一指挥。非抢救人员禁止入内,保证抢救空间。物品摆放有序,及时清理用过的物品,保持抢救环境整洁。记录完整准确记录抢救开始时间、抢救措施、用药名称剂量时间、患者反应、生命体征变化、抢救结果。记录需及时、真实、完整,是重要的医疗和法律文件,保障医疗质量。第十三章:特殊危重症护理要点心脏骤停立即实施心肺复苏(CPR):胸外按压(按压深度5-6cm,频率100-120次/分,按压与放松时间相等)、开放气道、人工呼吸(按压:通气=30:2)。准备除颤仪,尽早除颤。建立静脉通道,遵医嘱使用肾上腺素等急救药物。急性呼吸衰竭立即给予高流量氧气或面罩给氧,必要时气管插管或气管切开,连接呼吸机辅助通气。监测血氧饱和度、血气分析。协助患者采取半卧位或端坐位,减轻呼吸困难。清除呼吸道分泌物,保持气道通畅。严重感染与脓毒症快速识别脓毒症征象:体温异常、心率增快、呼吸急促、白细胞异常、意识改变。立即留取血培养,尽早使用广谱抗生素。快速补液复苏,纠正休克。监测尿量、乳酸、器官功能,预防多器官功能衰竭。第十四章:夜间护理与观察技巧夜间病情特点夜间是危重病人病情变化的高危时段。患者新陈代谢减慢,免疫力下降,容易出现心律失常、呼吸衰竭、休克等危重情况。夜间医护人员相对较少,更需要加强观察和预防。重点监测内容生命体征:每1-2小时监测心率、呼吸、血压、血氧饱和度意识状态:观察患者睡眠情况,警惕嗜睡、意识障碍心律监测:持续心电监护,发现心律失常立即处理呼吸情况:注意呼吸频率、节律、有无呼吸暂停巡视重点加强对重点患者的巡视频率,如术后患者、新入院患者、病情不稳定患者。巡视时动作轻柔,避免打扰休息,但要仔细观察面色、呼吸、管道、输液等情况,发现异常及时处理。第十五章:康复护理与功能维护1早期肢体活动病情允许时尽早进行肢体活动,预防肌肉萎缩、关节僵硬、深静脉血栓形成。被动活动每日2-3次,每个关节各方向活动10-15次。主动活动从简单动作开始,逐渐增加活动量和难度。2呼吸功能训练指导患者进行深呼吸、有效咳嗽训练,促进肺扩张,预防肺不张。使用呼吸训练器辅助锻炼,每日3-4次,每次10-15分钟。鼓励患者多做深呼吸,增强呼吸肌力量,促进肺功能恢复。3营养与心理支持提供充足的营养支持,保证热量和蛋白质供应,促进组织修复。根据患者病情选择肠内或肠外营养。进行心理疏导,帮助患者树立康复信心,积极配合治疗。鼓励家属参与,给予情感支持。案例分享:成功抢救休克患者病例背景患者,男性,65岁,因肺炎并发感染性休克入院。入院时血压70/40mmHg,心率130次/分,呼吸28次/分,SpO285%,意识模糊,四肢湿冷,尿量明显减少。护理措施快速建立通道:护理团队在5分钟内建立两条静脉通道,其中一条为深静脉置管,确保液体快速输入精准监测:持续心电监护,每15分钟测量生命体征,留置导尿管监测尿量液体复苏:30分钟内快速输注晶体液1000ml,根据血压、心率、尿量调整输液速度血管活性药物:遵医嘱使用去甲肾上腺素,精确控制滴速,维持血压稳定氧疗支持:面罩给氧,维持SpO2>95%转归结果经过48小时的积极治疗和精心护理,患者生命体征逐渐平稳,血压升至110/70mmHg,尿量恢复正常,意识清楚。一周后转出ICU,顺利康复出院。成功关键:团队协作迅速、监测准确及时、措施得当有效。护理人员的专业素养和应急能力在抢救中起到了关键作用。案例分享:昏迷患者的护理挑战1患者情况患者,女性,58岁,因高血压脑出血昏迷,GCS评分6分。气管插管连接呼吸机辅助通气,深静脉置管、导尿管、胃管等多管道管理。病情危重,随时可能出现脑疝、呼吸衰竭等并发症。2护理难点患者完全卧床,无法自主活动,各项生理功能需要依靠护理维持。肺部感染、压疮、泌尿系感染等并发症风险极高。气管插管时间长,痰液粘稠,吸痰困难。家属情绪焦虑,需要心理疏导。3护理措施严格执行各项护理规范:每2小时翻身拍背,使用气垫床;每1-2小时吸痰,雾化吸入稀释痰液;口腔护理每日2次;会阴护理每日2次;肢体被动活动每日3次;密切观察瞳孔、意识、生命体征变化;做好家属沟通和心理支持。4护理成效经过3周的精心护理,患者未发生肺部感染、压疮等并发症。意识逐渐恢复,成功脱机拔管。转入普通病房继续康复治疗,家属对护理工作高度认可。此案例充分体现了细致护理在危重病人救治中的重要价值。未来展望:智能监护与护理创新远程生命体征监测应用可穿戴设备和物联网技术,实现患者生命体征的实时、连续、无线监测。数据自动上传至监护中心,异常数据触发警报,护理人员可通过移动设备随时查看患者状态,提高监护效率和准确性。AI辅助病情预警系统人工智能通过分析海量医疗数据,建立病情预测模型,提前识别病情恶化风险。系统可以预测脓毒症、心衰、呼吸衰竭等危重情况的发生,提前数小时发出预警,为医护人员赢得宝贵的干预时间。个性化护理方案基于患者的基因、体质、病史等信息,制定个性化的护理方案。多学科团队(医生、护士、营养师、康复师、心理咨询师等)协作,为每位患者提供精准、全面的护理服务,提高治疗效果,改善患者预后。视觉提示:危重病人护理关键指标图示36-37℃正常体温60-100心率范围(次/分)16-20呼吸频率(次/分)90-140收缩压(mmHg)95-100%血氧饱和度30ml/h最低尿量常见管道固定要点气管插管:固定于口角,标记深度,防止脱管或移位深静脉置管:固定于穿刺点,无菌敷料覆盖,标注置管日期导尿管:固定于大腿内侧,尿袋低于膀胱水平胃管:固定于鼻翼或面颊,标记插入深度翻身时间表危重病人标准翻身时间表:8:00-左侧卧位10:00-平卧位12:00-右侧卧位14:00-平卧位16:00-左侧卧位18:00-平卧位20:00-右侧卧位22:00-平卧位0:00-左侧卧位2:00-平卧位4:00-右侧卧位6:00-平卧位视觉提示:抢救流程时间线0-2分钟抢救准备立即通知医生启动应急预案准备急救车分配人员角色2-5分钟生命体征监测连接心