白蛋白注射协议书

白蛋白注射协议书甲方（医疗机构）：名称：[医疗机构全称]法定代表人：[姓名]地址：[详细地址]联系方式：[联系电话]乙方（患者或患者家属）：姓名：[患者姓名]（若为患者家属代签，注明与患者关系）身份证号：[身份证号码]地址：[详细地址]联系方式：[联系电话]鉴于乙方需要进行白蛋白注射治疗，甲方具备提供相关医疗服务的资质和能力，经双方友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就白蛋白注射事宜达成如下协议：一、标的物或服务具体描述1.白蛋白药品甲方提供的白蛋白应为符合国家药品质量标准的正规产品，具有合法的生产厂家及药品批准文号。药品规格为[具体规格，如10g:50ml]，剂型为注射剂。白蛋白的主要作用为补充营养、增加血容量和维持血浆胶体渗透压等，用于治疗因各种原因引起的低蛋白血症等病症。2.注射服务甲方将安排专业的医护人员为乙方进行白蛋白注射操作。医护人员应具备相应的执业资格证书，严格按照医疗规范和操作流程进行注射。注射服务包括但不限于注射前的准备工作（如药品核对、患者身体状况评估等）、注射过程中的操作以及注射后的观察等环节。注射地点为甲方医疗机构内的[具体注射科室或病房]。二、权利与义务（一）甲方权利义务1.权利有权按照国家规定的收费标准向乙方收取白蛋白药品费用及注射服务费用。在乙方未按照约定支付费用或存在违反本协议其他条款的情况下，有权暂停或终止为乙方提供白蛋白注射服务。2.义务确保所提供的白蛋白药品质量合格，符合国家相关标准，并向乙方提供药品的质量检验报告等相关证明文件。按照医疗规范和操作流程，由具备资质的医护人员为乙方进行白蛋白注射服务，确保注射过程安全、有效。在注射前，向乙方详细说明白蛋白的使用方法、可能出现的不良反应及注意事项等，并解答乙方关于白蛋白注射的疑问。对乙方在注射过程中及注射后的身体状况进行密切观察，如发现异常情况及时采取相应的医疗措施，并告知乙方相关情况。妥善保管乙方的病历资料及与白蛋白注射相关的信息，保证信息的真实性、完整性和保密性。（二）乙方权利义务1.权利有权要求甲方按照本协议约定提供质量合格的白蛋白药品及规范的注射服务。在甲方提供的白蛋白药品存在质量问题或注射服务不符合医疗规范时，有权要求甲方采取相应的补救措施或承担赔偿责任。2.义务按照本协议约定向甲方支付白蛋白药品费用及注射服务费用。如实向甲方告知自身的健康状况、过敏史等相关信息，以便甲方进行准确的评估和操作。在注射过程中及注射后，配合甲方医护人员的工作，遵守医嘱，如按时服药、注意休息、饮食调整等。不得自行更改或调整白蛋白的注射剂量、时间及方法等，如有特殊情况需提前告知甲方并经甲方同意。三、费用及支付方式1.费用明细白蛋白药品费用：每瓶/支[X]元，乙方本次需要使用[数量]瓶/支，药品费用共计[药品费用金额]元。注射服务费用：每次注射服务费用为[Y]元，乙方本次预计需要接受[注射次数]次注射服务，注射服务费用共计[注射服务费用金额]元。本协议项下乙方应支付的总费用为[药品费用金额+注射服务费用金额]元，即[总费用金额]元。2.支付方式乙方应在签署本协议之日起[X]个工作日内，向甲方支付总费用的[预付款比例]作为预付款，即[预付款金额]元。剩余费用在乙方完成全部白蛋白注射疗程后，经双方结算确认无误后，乙方应在[结算后付款期限]个工作日内一次性支付给甲方。甲方应在收到乙方支付的款项后，向乙方开具合法有效的发票凭证。四、违约责任1.甲方违约责任若甲方提供的白蛋白药品不符合国家质量标准，导致乙方出现不良反应或其他损害后果，甲方应承担全部赔偿责任，包括但不限于乙方的医疗费用、误工费、护理费、精神损害抚慰金等。若甲方医护人员未按照医疗规范操作，给乙方造成人身损害的，甲方应按照相关法律法规的规定承担赔偿责任。若甲方未履行本协议约定的其他义务，如未按时提供药品、未对乙方进行有效观察等，导致乙方权益受损的，甲方应承担相应的赔偿责任，并采取措施弥补乙方的损失。2.乙方违约责任若乙方未按照本协议约定支付费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[逾期付款违约金比例]向甲方支付违约金。逾期超过[逾期付款宽限期]日以上的，甲方有权暂停或终止为乙方提供白蛋白注射服务，并要求乙方支付已发生的费用及违约金。若乙方隐瞒自身健康状况、过敏史等重要信息，导致甲方在不知情情况下进行注射操作，给乙方或第三方造成损害的由乙方承担全部责任。若乙方违反本协议约定的其他义务，如自行更改注射方案等，甲方有权要求乙方立即改正，并可根据情节轻重要求乙方承担相应的违约责任赔偿甲方因此遭受的损失。五、争议解决方式1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至乙方完成全部白蛋白注射疗程且双方结清所有费用之日止。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律