医院健康协议书

医院健康协议书甲方：[医院名称]统一社会信用代码：[具体代码]地址：[医院地址]法定代表人：[姓名]联系方式：[联系电话]乙方：[患者姓名/家属姓名]身份证号码：[具体号码]地址：[患者地址/家属地址]联系方式：[联系电话]鉴于乙方因自身健康需求，前往甲方医院接受相关医疗服务，为明确双方权利义务，保障医疗服务的顺利进行，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方经友好协商，达成如下协议：一、服务内容及标的物描述（一）医疗服务项目甲方将为乙方提供以下医疗服务：1.诊断服务：对乙方的病情进行全面、细致的检查与诊断，包括但不限于身体各系统的检查、实验室检验、影像学检查等，以确定乙方的健康状况及疾病诊断。2.治疗方案制定：根据诊断结果，为乙方制定个性化的治疗方案，明确治疗目标、治疗方法、治疗周期及预期效果等。3.治疗服务：按照制定的治疗方案，为乙方提供相应的治疗措施，包括药物治疗、手术治疗、物理治疗、康复治疗等，确保治疗的安全性和有效性。4.护理服务：在乙方接受治疗期间，为其提供专业的护理服务，包括病情观察、生活照料、心理护理等，促进乙方的康复。5.健康咨询服务：为乙方提供有关健康管理、疾病预防、康复指导等方面的咨询服务，帮助乙方提高健康意识，掌握健康知识和技能。（二）医疗设备及药品使用1.甲方将使用符合国家质量标准和相关规定的医疗设备为乙方进行检查和治疗，确保设备的正常运行和使用安全。具体设备清单如下：[设备名称1]，型号：[具体型号]，性能参数符合[相关标准]。[设备名称2]，型号：[具体型号]，具备[列举主要功能特点]。……2.甲方所使用药品均从正规渠道采购，保证药品的质量和安全性，并按照药品说明书及相关诊疗规范合理使用药品。主要药品清单如下：[药品名称1]，规格：[具体规格]，生产厂家：[厂家名称]，用途为[详细说明]。[药品名称2]，规格：[具体规格]，生产厂家：[厂家名称]，适用症状为[详细说明]。……二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权按照国家法律法规、医疗行业规范及本协议约定，为乙方提供医疗服务，并收取相应的医疗费用。有权根据乙方的病情变化和治疗需要，调整治疗方案，但应提前告知乙方或其家属，并说明调整的理由和依据。有权要求乙方如实提供与病情相关的信息，包括病史、过敏史、家族病史等，以便准确诊断和治疗。2.义务按照本协议约定的服务内容和标准，为乙方提供优质、安全、有效的医疗服务，尽最大努力保障乙方的健康权益。安排具备相应资质和专业技能的医务人员为乙方提供服务，确保医疗服务的专业性和规范性。对乙方的病情、治疗过程及相关信息严格保密，未经乙方书面同意，不得向任何第三方泄露，但法律法规另有规定的除外。在医疗服务过程中，如发现乙方存在可能影响治疗效果或危及生命健康的情况，应及时采取相应的救治措施，并告知乙方或其家属。向乙方或其家属详细说明治疗方案、治疗风险、注意事项等内容，确保乙方充分了解并同意接受相关治疗。（二）乙方权利义务1.权利有权要求甲方按照本协议约定提供医疗服务，并对服务质量进行监督。有权了解自己的病情、治疗方案、治疗风险、医疗费用等相关信息，对不明确的内容有权向甲方医务人员进行咨询。在接受医疗服务过程中，如对治疗效果不满意或认为甲方存在医疗过错，有权向甲方提出异议，并要求甲方给予合理的解释和处理。有权拒绝接受未经其同意的额外检查、治疗或药品使用，但应配合甲方完成必要的诊疗工作。2.义务如实向甲方提供与病情相关的信息，不得隐瞒或虚报重要病史、过敏史、家族病史等情况，否则应承担由此导致的不利后果。按照本协议约定及甲方医务人员的指导，积极配合治疗，按时接受检查、治疗和护理，遵守医院的规章制度和作息时间。按照约定及时支付医疗费用，并对甲方提供的费用清单进行核对，如有异议应及时与甲方沟通解决。在医疗服务过程中，尊重医务人员的劳动成果，不得干扰正常的医疗秩序，不得侮辱、诽谤、威胁医务人员。三、医疗费用及支付方式（一）医疗费用明细乙方本次接受甲方医疗服务所需的费用明细如下：1.诊断费用：[具体金额]，包括各项检查项目的费用，如[列举检查项目及金额]。2.治疗费用：[具体金额]，涵盖药物治疗费用[列举药品及金额]、手术费用[手术名称及金额]、物理治疗费用[治疗项目及金额]等。3.护理费用：[具体金额]，按照护理级别和护理时长计算。4.其他费用：[具体金额]，如健康咨询费用、病历工本费等。以上费用总计：[大写金额]元整（小写：￥[具体金额]）（二）支付方式乙方应在以下时间节点支付医疗费用：1.在签订本协议时，支付预付款人民币[大写金额]元整（小写：￥[具体金额]），预付款用于支付部分前期检查和治疗费用。预付款在最终结算时予以扣除。如果乙方在治疗过程中提前终止协议，预付款不予退还。2.在治疗过程中，根据甲方提供的费用清单，按照费用发生的进度，在每[X]天内支付相应的费用。具体支付时间为每次费用清单出具后的[X]个工作日内。3.在治疗结束后，乙方应在收到甲方出具的最终结算清单后的[X]个工作日内结清剩余医疗费用。乙方可选择以下支付方式：1.现金支付：乙方可前往甲方医院财务部门以现金形式支付医疗费用。2.银行转账：乙方将医疗费用转账至甲方指定的银行账户，账户信息如下：开户银行：[银行名称]银行账号：[具体账号]户名：[甲方医院名称]3.第三方支付平台支付：乙方可通过甲方认可的第三方支付平台（如[支付平台名称]）进行支付，支付流程按照第三方支付平台的规定执行。四、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未按照本协议约定的服务内容和标准为乙方提供医疗服务，导致乙方健康权益受损的，甲方应承担相应的赔偿责任，并退还乙方已支付的相关不合理费用。2.若甲方泄露乙方的病情、治疗过程及相关信息，给乙方造成不良影响或损失的，甲方应向乙方赔礼道歉，并赔偿乙方因此遭受的损失。损失赔偿范围包括但不限于精神损害抚慰金、因信息泄露导致的经济损失等。3.若甲方在医疗服务过程中存在医疗过错，导致乙方人身损害的，甲方应按照《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定承担赔偿责任，赔偿范围包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费、康复费、护理费、后续治疗费、丧葬费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金等。（二）乙方违约责任1.若乙方未如实提供与病情相关的信息，导致甲方误诊或误治，乙方应承担相应的责任，并支付由此增加的医疗费用。2.若乙方未按照本协议约定及甲方医务人员的指导配合治疗，影响治疗效果或导致病情加重的，乙方应自行承担相应后果，甲方不承担由此产生的额外责任。3.若乙方未按照约定及时支付医疗费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X%]向甲方支付违约金。逾期超过[X]日的，甲方有权暂停对乙方的医疗服务，直至乙方支付全部费用及违约金。因乙方欠费导致甲方遭受其他损失的，乙方应予以赔偿。五争议解决甲乙双方在履行协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款（一）协议变更与解除1.在本协议履行期间，如有需要变更协议内容的，甲乙双方应协商一致，并签订书面补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。2.若出现以下情形之一，本协议可解除：经甲乙双方协商一致同意解除协议的；因不可抗力致使本协议无法继续履行的；一方严重违反本协议约定，致使另一方无法实现协议目的的；法律法规规定的其他可解除协议的情形。协议解除后，双方应按照法律法规的规定及本协议约定进行结算和处理善后事宜。（二）保密条款双方应对在协议履行过程中知悉的对方商业秘密、技术秘密、患者信息等予以保密，未经对方书面同意，不得向任何第三方披露或使用。本条款的保密期限为自本协议生效之日起[X]年。（三）通知与送达1.本协议履行过程中，双方的通知应采用书面形式，并按照以下地址送达对方：甲方地址：[医院地址]，收件人：[具体收件人姓名]，联系电话：[联系电话]乙方地址：[患者地址/家属地址]，收件人：[具体收件人姓名]，联系电话：[联系电话]