医院包房协议书

医院包房协议书甲方（医院方）：名称：[医院全称]法定代表人：[姓名]地址：[医院地址]联系方式：[联系电话]乙方（包房使用方）：姓名：[患者姓名/家属姓名]身份证号码：[身份证号]地址：[常住地址]联系方式：[联系电话]鉴于乙方因[具体病情/医疗需求]需要在甲方医院使用包房，为明确双方权利义务，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规，经双方友好协商，达成如下协议：一、包房情况说明1.包房位置：甲方提供的包房位于医院[具体楼层及房号]，该包房为[单人房/双人房/多人房]，建筑面积为[X]平方米，内部设施包括但不限于病床[X]张、独立卫生间、空调、电视、桌椅等。2.服务内容：甲方为乙方提供包房的日常使用，包括但不限于房间清洁、床上用品更换、基本医疗护理服务（如测量体温、血压等）。同时，甲方应保证包房内设施设备正常运行，满足乙方的基本生活和医疗需求。二、双方权利与义务（一）甲方权利义务1.权利有权按照本协议约定收取包房费用。对乙方在包房内的行为进行必要的监督管理，确保乙方遵守医院的规章制度。2.义务按照本协议约定提供包房及相关服务，保证服务质量符合国家及行业标准。配备专业的医护人员，为乙方提供必要的医疗护理服务，根据乙方病情制定合理的治疗方案，并及时告知乙方治疗进展及注意事项。对包房及相关设施设备进行定期检查和维护，确保其安全可靠，如出现故障应及时修复或更换。尊重乙方的隐私权，保护乙方的个人信息及医疗信息不被泄露。为乙方提供紧急医疗救援服务，并协助乙方办理医保报销等相关手续。（二）乙方权利义务1.权利有权按照本协议约定使用包房及享受相关服务。对甲方提供的服务质量进行监督，如发现问题有权要求甲方及时改进。在病情允许的情况下，有权自主决定是否接受某项医疗服务或治疗方案。2.义务按照本协议约定向甲方支付包房费用及其他相关费用。遵守医院的各项规章制度，配合医院的管理工作，不得在包房内从事违法违规活动。如实向甲方告知自己的病情、病史及过敏史等相关信息，以便甲方制定合理的治疗方案。在包房内注意保持卫生，爱护包房内的设施设备，如因乙方原因造成损坏，应照价赔偿，并承担相应的维修费用。未经甲方书面同意，不得擅自将包房转租或转借他人使用。三、费用及支付方式1.包房费用：乙方使用包房的费用为每日[X]元，该费用包含包房使用费、基本医疗护理服务费等。2.其他费用：乙方在包房内产生的医疗费用、药品费用、检查检验费用等，按照医院实际收费标准另行支付。3.支付方式：乙方应在入住包房前向甲方支付包房押金[X]元，在出院结算时，如乙方未产生其他欠费，甲方应如数退还押金。包房费用及其他费用乙方应按照医院规定的结算周期进行支付，可选择现金支付、银行卡支付、移动支付等方式。四、包房使用期限乙方包房使用期限自[入住日期]起至[预计出院日期]止。如乙方病情需要延长包房使用期限，应提前向甲方提出书面申请，经甲方同意后，按照本协议约定办理延长手续，并支付相应费用。五、违约责任1.甲方违约责任若甲方未按照本协议约定提供包房及相关服务，导致乙方权益受损，甲方应承担相应的赔偿责任，赔偿范围包括但不限于乙方因此遭受的经济损失、精神损害抚慰金等。如因甲方原因造成包房设施设备故障，影响乙方正常使用，甲方应及时采取措施修复或更换，并按照故障影响乙方使用的时间，相应减少包房费用。若甲方泄露乙方个人信息或医疗信息，给乙方造成不良影响或损失的，甲方应承担消除影响、恢复名誉、赔偿损失等法律责任。2.乙方违约责任若乙方未按照本协议约定支付包房费用及其他相关费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X%]向甲方支付违约金。逾期超过[X]日的，甲方有权解除本协议，并要求乙方支付已使用包房期间的全部费用及违约金，同时收回包房。如乙方违反医院规章制度，甲方有权视情节轻重给予警告、罚款等处理措施；如因乙方违规行为给甲方或其他第三方造成损失的，乙方应承担全部赔偿责任。若乙方擅自将包房转租或转借他人使用，甲方有权解除本协议，收回包房，并要求乙方支付已使用包房期间的全部费用及违约金。因乙方原因造成包房内设施设备损坏，乙方未按照约定照价赔偿或承担维修费用的，甲方有权从乙方押金中扣除相应金额，不足部分乙方应另行支付。六、争议解决本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，并一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜