糖尿病健康协议书

糖尿病健康协议书甲方：姓名：性别：身份证号码：联系地址：联系电话：乙方：医疗机构名称：法定代表人：地址：联系电话：鉴于甲方患有糖尿病，为了更好地管理和控制病情，提高生活质量，甲方自愿与乙方签订本糖尿病健康协议书（以下简称“本协议”），乙方愿意为甲方提供相关的医疗服务和健康管理。双方经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，达成如下协议：一、标的物或服务具体描述1.医疗服务内容乙方为甲方建立糖尿病健康档案，详细记录甲方的基本信息、糖尿病病情、治疗史、用药情况等。根据甲方的病情，为甲方制定个性化的糖尿病治疗方案，包括饮食、运动、药物治疗等方面的建议。在协议期内，乙方为甲方提供定期的门诊复诊服务，医生根据甲方的病情变化调整治疗方案。为甲方提供糖尿病相关知识的健康教育，包括饮食控制、运动指导、血糖监测、并发症预防等方面的培训。根据甲方的需求，为甲方提供必要的血糖监测设备和试纸，并指导甲方正确使用。2.健康管理服务内容乙方为甲方配备专业的健康管理师，定期与甲方沟通，了解甲方的病情进展和生活状况，给予心理支持和指导。根据甲方的病情和生活习惯，制定个性化的健康管理计划，包括饮食、运动、心理调节等方面的建议，并监督甲方执行。定期对甲方的血糖、血压、血脂等指标进行跟踪监测，及时发现问题并向医生反馈，协助医生调整治疗方案。为甲方提供紧急医疗咨询服务，当甲方遇到突发健康问题时，能够及时给予专业的建议和指导。二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权了解乙方提供的医疗服务和健康管理服务的内容、流程和质量。有权要求乙方按照本协议的约定提供相应的服务。有权对乙方的服务提出意见和建议，乙方应认真对待并及时回复。2.义务如实向乙方提供个人基本信息、糖尿病病情、治疗史、用药情况等相关信息，保证信息的真实性和完整性。按照乙方制定的糖尿病治疗方案和健康管理计划，积极配合治疗和管理，包括按时服药、合理饮食、适量运动、定期监测血糖等。按照乙方的要求，定期到乙方处进行门诊复诊和健康检查，如有特殊情况需要更改复诊时间，应提前通知乙方。尊重乙方的医护人员和健康管理师，遵守乙方的医疗秩序和规章制度。按照本协议的约定，按时支付相关费用。（二）乙方权利义务1.权利有权要求甲方如实提供个人信息和病情相关信息，以便为甲方提供准确的服务。有权按照本协议的约定收取服务费用。有权根据甲方的病情变化和健康状况，调整治疗方案和健康管理计划。2.义务按照本协议的约定，为甲方提供优质、专业的医疗服务和健康管理服务。为甲方配备专业的医护人员和健康管理师，确保服务质量。严格遵守医疗规范和职业道德，保护甲方的隐私和个人信息安全。定期对甲方进行随访，了解甲方的病情进展和健康管理计划的执行情况，及时调整服务内容。如因乙方原因导致甲方受到损害，乙方应承担相应的赔偿责任。三、费用及支付方式1.服务费用甲方应向乙方支付的服务费用包括门诊复诊费、健康教育费、血糖监测设备及试纸费、健康管理费等，具体费用标准如下：门诊复诊费：每次[X]元。健康教育费：每季度[X]元。血糖监测设备及试纸费：按照实际购买价格收取。健康管理费：每月[X]元。以上费用合计为每月[X]元。2.支付方式甲方应在每月的[具体日期]前，将当月的服务费用支付至乙方指定的银行账户。乙方应在收到甲方支付的费用后，向甲方开具正式发票。四、违约责任1.甲方违约责任若甲方未按照本协议的约定如实提供个人信息或病情相关信息，导致乙方无法为甲方提供准确的服务，甲方应承担由此给乙方造成的损失。若甲方未按照乙方制定的糖尿病治疗方案和健康管理计划执行，导致病情加重或出现并发症，甲方应自行承担相应的责任。若甲方未按照本协议的约定按时支付服务费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X%]向乙方支付违约金。逾期超过[X]日的，乙方有权暂停为甲方提供服务，并要求甲方支付已产生的服务费用及违约金。2.乙方违约责任若乙方未按照本协议的约定为甲方提供相应的服务，或提供的服务不符合医疗规范和职业道德，乙方应承担相应的违约责任，包括退还甲方已支付的费用，并按照已支付费用的[X%]向甲方支付违约金。若乙方泄露甲方的隐私和个人信息，乙方应承担由此给甲方造成的损失，并按照损失金额的[X%]向甲方支付赔偿金。五、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为[X]年。协议期满后，双方如无异议，则本协议自动延续[X]年。2.本协议一式