医疗牙齿协议书

医疗牙齿协议书甲方：姓名：性别：身份证号：联系地址：联系电话：乙方：医疗机构名称：法定代表人：地址：联系电话：鉴于甲方有牙齿治疗及相关医疗需求，乙方具备提供牙齿医疗服务的专业资质和能力，双方经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就甲方接受乙方提供的牙齿医疗服务事宜达成如下协议：一、标的物或服务具体描述1.治疗项目甲方此次牙齿医疗服务的主要项目包括但不限于牙齿检查、诊断、治疗方案制定以及具体的治疗操作。乙方应根据甲方牙齿的实际状况，进行全面细致的检查，准确诊断问题所在，并为甲方量身定制科学合理的治疗方案。具体治疗操作可能涵盖但不限于龋齿充填、根管治疗、牙齿修复（如烤瓷牙、全瓷牙修复等）、牙齿美白、正畸治疗等，具体以实际治疗过程中乙方根据甲方牙齿情况确定并经甲方同意的项目为准。2.治疗周期整个牙齿治疗过程预计持续[X]个月，具体时间将根据甲方牙齿的病情复杂程度、治疗方案的实施进度以及甲方配合治疗的情况等因素进行调整。乙方应在治疗过程中及时与甲方沟通，告知治疗进展及预计剩余时间。3.使用材料乙方为甲方提供牙齿治疗服务过程中所使用的各类材料，包括但不限于填充材料、修复材料以及正畸器械等，均应符合国家相关质量标准和行业规范要求。乙方应向甲方详细说明所使用材料的品牌、型号、性能特点以及使用期限等信息，确保甲方对材料有充分的了解，并在使用前获得甲方的确认。二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权了解牙齿治疗的详细过程、治疗方案、预期效果以及可能存在的风险等信息，乙方应如实向甲方进行充分说明。在治疗过程中，有权对乙方的医疗服务质量进行监督，提出合理的意见和建议。若对治疗效果不满意或认为乙方的医疗行为存在不当之处，有权要求乙方进行解释或采取相应的补救措施。2.义务向乙方如实告知自身的健康状况、牙齿病史、过敏史等与牙齿治疗相关的重要信息，以便乙方做出准确的诊断和治疗方案。按照乙方的要求，按时接受牙齿检查、治疗及复诊，积极配合乙方完成整个治疗过程。按照本协议约定的方式和时间支付医疗费用。（二）乙方权利义务1.权利有权按照本协议约定及国家相关规定收取医疗费用。根据甲方牙齿的实际情况，制定并实施合理的治疗方案。在必要时，有权要求甲方提供进一步的病情信息或配合进行相关检查，以确保治疗的准确性和有效性。2.义务具备合法有效的医疗机构执业许可证，并按照相关法律法规和行业规范开展牙齿医疗服务。安排具有相应专业资质和经验的医护人员为甲方提供医疗服务，确保医疗服务的质量和安全。向甲方详细说明牙齿治疗的过程、治疗方案、预期效果以及可能存在的风险等信息，取得甲方的书面同意。在治疗过程中，密切关注甲方的病情变化，及时调整治疗方案，确保治疗效果达到合理预期。妥善保管甲方的病历资料及相关医疗记录，按照国家规定的期限进行保存。三、医疗费用及支付方式1.医疗费用经双方协商确定，甲方此次牙齿治疗的总费用为人民币[X]元。该费用涵盖了乙方为甲方提供的各项牙齿医疗服务及所使用的材料费用，但不包括可能因甲方特殊需求或超出常规治疗范围而产生的额外费用。乙方应在治疗过程中，根据实际发生的治疗项目和使用材料情况，定期向甲方提供费用明细清单，确保费用透明合理。2.支付方式甲方应在签订本协议之日向乙方支付定金人民币[X]元，该定金在后续支付的费用中予以扣除。剩余费用按照治疗进度分阶段支付。在每个治疗阶段结束后，乙方应向甲方提供该阶段的费用结算清单，甲方在收到清单后的[X]个工作日内进行核对确认，并支付相应阶段的费用。若甲方未能按照约定的时间和金额支付费用，乙方有权暂停后续治疗服务，直至甲方支付相应费用后恢复服务。由此导致的治疗周期延长及其他后果，由甲方自行承担。四、违约责任1.甲方违约责任若甲方未按照本协议约定如实告知自身健康状况、牙齿病史、过敏史等重要信息，导致乙方做出错误的诊断或治疗方案，进而影响治疗效果或引发医疗事故的，甲方应承担全部责任，并赔偿乙方因此遭受的一切损失，包括但不限于医疗费用损失、赔偿费用、误工费、声誉损失等。若甲方未按照乙方要求按时接受检查、治疗及复诊，或无故中断治疗，导致治疗周期延长、治疗效果不佳或产生其他不良后果的，甲方应自行承担相应责任，并按照未支付费用的[X%]向乙方支付违约金。乙方有权根据甲方违约情况决定是否继续为甲方提供服务，若乙方决定终止服务，已发生的费用甲方仍应按照本协议约定支付，乙方已收取的定金不予退还。若甲方未按照本协议约定的时间和方式支付医疗费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X‰]向乙方支付逾期违约金。逾期超过[X]日的，乙方有权解除本协议，并要求甲方支付已发生的全部医疗费用及相应的逾期违约金，同时乙方已收取的定金不予退还。2.乙方违约责任若乙方未具备合法有效的医疗机构执业许可证或未按照相关法律法规和行业规范开展牙齿医疗服务，甲方有权解除本协议，并要求乙方退还已收取的全部费用，同时乙方应按照已收取费用的[X%]向甲方支付违约金。乙方还应承担因自身违规行为给甲方造成的一切损失，包括但不限于医疗费用损失、赔偿费用、误工费、精神损害抚慰金等。若乙方安排的医护人员不具备相应专业资质或经验，导致甲方治疗效果不佳或引发医疗事故的，乙方应承担全部责任，并赔偿甲方因此遭受的一切损失，包括但不限于医疗费用损失、赔偿费用、误工费、精神损害抚慰金等。乙方应采取积极有效的措施进行补救，直至达到合理的治疗效果。若乙方未向甲方详细说明牙齿治疗的过程、治疗方案、预期效果以及可能存在的风险等信息，或未取得甲方的书面同意，甲方有权要求乙方进行解释或采取相应的补救措施。若因此给甲方造成损失的，乙方应承担赔偿责任。若乙方未按照本协议约定的治疗周期完成治疗，每逾期一日，应按照总费用的[X‰]向甲方支付逾期违约金。逾期超过[X]日的，甲方有权解除本协议，并要求乙方退还已收取的全部费用，同时乙方应按照已收取费用的[X%]向甲方支付违约金。乙方还应承担因逾期治疗给甲方造成的其他损失，如误工费、精神损害抚慰金等。五、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之