老年人多脏器功能障碍康复指南-征求意见稿

3老年人多脏器功能障碍康复指南本文件提供了老年人多脏器功能障碍康复服务原则、设施与人员、服务流程和服务内容的指导。本文件适用于医院、社区和康养机构等的相关服务人员为多脏器功能障碍老年人提供康复服务。2规范性引用文件下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注明日期的引用文件，仅在该日期内对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。GB/T10001.1公共信息图形符号GB/T15566.1公共信息导向系统设置原则与要求GB24436康复训练器械安全通用要求GB50763无障碍设计规范3术语和定义下列术语和定义适用于本文件。3.1多脏器功能障碍multipleorgandysfunction老年人因衰老与疾病共同作用导致的两个及以上器官系统功能协同失调的病理状态。3.2康复rehabilitation帮助经历着或可能经历残疾的个体，在与环境的相互作用中取得并维持最佳功能状态的一系列措施。[来源：T/CARD001-2020,3.1]3.3运动处方exerciseprescription由专业医师根据老年人的健康状况、运动能力及医学检查结果，用处方的形式规定运动种类、运动强度、运动时间及运动频率，提出运动中的注意事项。4康复原则4.1安全优先严格执行老年康复风险评估制度，重点监测心肺代偿能力及药物相互作用，防范康复训练诱发急性事件。4.2多维度康复以老年人整体健康需求为导向，统筹多脏器功能障碍的协同干预，兼顾生理、心理及社会功能康复。44.3循序渐进依据个体功能障碍程度、合并症及康复潜力，制定动态化、阶梯式康复方案，进行定期评估并适当调整，确保康复强度与耐受度匹配。4.4多学科协作联合康复医师、康复治疗师、护士、营养师、心理医师等跨专业团队，通过定期会诊实现医疗、护理、辅具适配等服务的无缝衔接。5设施与人员5.1康复设施5.1.1多脏器功能评估设备包括心肺功能仪、认知评估工具等。5.1.2运动康复治疗设备包括平衡训练仪、肌力训练器械、电疗、热疗等，康复训练设备宜符合GB24436的规定。5.1.3日常生活能力康复训练可配置适老化厨房、洗漱台等日常生活模拟设施。5.1.4心理康复区宜提供独立心理咨询空间，配备心理评估工具、多感官舒缓设备等。5.1.5机构场所无障碍设施宜参照GB50763的规定。各功能区域之间要有区分及标识指引，公共信息标志及导向系统符合GB/T10001.1的规定,设置符合GB/T15566.1的规定。5.2康复人员5.2.1康复团队包括康复医师、康复治疗师、护士、营养师、心理医师等，需持证上岗并接受老年多脏器康复专项培训。5.2.2服务人员要具备应急处理能力，熟悉老年人心理及生理特点。6服务流程6.1流程为老年人提供多脏器功能障碍康复服务，按图1所示流程进行。5图1老年人多脏器功能障碍康复服务流程图6.2初筛与建档宜通过社区转介或主动服务识别目标人群，收集老年人基本信息（姓名、性别、年龄等）、既往病历资料（现病史、既往史、手术史、用药史、婚育史、家族遗传及传染病史）、化验检查结果及家庭支持信息等，建立个人档案。6.3多维度评估宜开展心肺功能、认知功能、运动功能、ADL（日常生活能力）等专项评估，记录老年人多脏器功能障碍程度，见附录A。6.4康复方案制定6.4.1多学科会诊宜组建老年科、康复科、营养科、心理科等跨学科团队，基于评估结果制定涵盖运动疗法、心肺功能训练、营养心理干预的整合方案。66.4.2风险预案针对跌倒、压疮、下肢静脉血栓、骨质疏松等高风险环节，方案宜设计预防措施，明确紧急情况处理流程。6.4.3实施与动态监测急性期宜以维持生命体征和减轻并发症为主，预防废用综合征，每日监测血压、血氧等指标。恢复期宜渐进式引入有氧训练、转移训练、平衡训练等，每周调整训练强度。稳定期宜逐步增加训练强度及时间，加入抗阻训练，持之以恒，对老年人和家属做好康复指导。6.5效果评价与改进康复实施过程中，宜每季度召开康复评价会，根据老年人功能评估结果及其满意度优化流程。6.6转介宜对病情复杂者及时转介至相关医疗机构，经评估病情稳定后回归家庭或社区继续康复。6.7随访宜定期回访服务对象，确保康复连续性。回访可入户或通过电话、多媒体的方式进行。7服务内容7.1总则7.1.1多学科协同评估。由康复医师、康复技师、营养师等共同制定个体化方案，定期进行老年综合评估，动态调整康复目标。7.1.2康复团队要考虑多脏器功能障碍老年人年龄、受教育程度、既往病史、功能障碍状况、兴趣爱好等，为患者制定个性化的康复计划。7.1.3康复医生负责统一规划、组织实施、调整康复计划，包括认知心理状态、语言交流能力、运动功能、ADL能力等各个方面；康复治疗师负责执行康复计划，发现康复训练中存在的问题，及时与康复医生沟通；营养师负责多脏器功能障碍老年人营养方案的制定；心理治疗师负责多脏器功能障碍老年人的心理支持治疗。7.1.4感染预防与控制。加强环境消毒、定期监测体温。7.1.5器官功能平衡支持。康复治疗宜避免“单器官优先”倾向，采用阶梯式干预策略，优先处理威胁生命的急性功能障碍。7.1.6安全康复训练。运动处方宜遵循"低强度-高频次"原则，避免过度疲劳导致乳酸堆积；康复治疗过程中宜监测老年人血压、心率、血氧饱和度等生命体征；加强安全防护，预防跌倒等情况发生；根据不同的康复阶段选取不同的运动方式。77.2功能评估7.2.1身体状态评估身体障碍评估宜包括以下内容。a)整体营养水平评估。主要包括身高、体重、身体质量指数（BodyMassIndex，BMI）等指标。b)人体测量学指标。包括腰围、臀围、臂围、腿围等。c)基本生命体征评估。主要包括体温、血压、血氧、心率等。d)化验检查评估。主要包括心电图、X线、CT、磁共振、超声、动静脉血液检查、尿液检查等。7.2.2认知功能和心理评估认知功能评估宜使用简易精神状态检查量表(Mini-MentalStateExamination,MMSE)、蒙特利尔认知评估量表（MontrealCognitiveAssessment,MoCA）、主观认知下降问卷（SCD-Q9）等评估。伴随有精神症状的老年人，使用谵妄评估量表（ConfusionAssessmentMethod，CAM）进行谵妄评估。心理评估宜使用汉密顿抑郁量表(HamiltonDepressionScale,HAMD)、汉密尔顿焦虑量表（HamiltonAnxietyScale,HAMA）、抑郁-焦虑-压力量表（TheDepressionAnxietyStressScale，DASS）等。7.2.3吞咽功能评估初筛宜使用洼田饮水试验（WaterSwallowTest，WST全面评估宜使用曼恩吞咽能力评估（MannAssessmentofSwallowingAbility，MASA如条件允许，可行视频透视吞咽造影检查（VideofluoroscopicSwallowingStudy,VFSS）、电视内镜吞咽功能检查(VideoendoscopyExaminationofSwallowing,VE)等评估。7.2.4言语功能评估宜使用Frenchay构音障碍评定法、汉语标准失语症检查（ChinaRehabilitationResearchCenterAphasiaExamination,CRRCAE）等评估。7.2.5运动感觉功能评估主、被动关节活动度可使用通用量角器、指关节量角器或电子量角器测量老年人的关节活动范围。肌肉力量评估宜使用徒手肌力检查(ManualMuscleTesting,MMT)等。肌张力评估宜使用改良Ashworth分级（ModifiedAshworthScale，MAS）等。整体运动水平评估宜使用Brustromm分期、Fugl-Meyer运动功能评分量表（Fugl-MeyerAssessmentScale，FMAS）平衡功能评估宜使用Berg平衡量表(BergBalanceScale,BBS)等。感觉评估可使用棉签、音叉等工具进行浅感觉、深感觉及复合感觉评估。耐力评估宜使用6分钟步行试验、5次坐立站起测试、30秒坐立站起测试等。7.2.6呼吸功能评估呼吸功能一般情况包括呼吸频率、呼吸幅度、呼吸方式、痰液性质与粘稠情况、有无气管切开及套管类型等。呼吸功能评估方法初筛宜使用改良英国医学研究委员会呼吸困难评分（modifiedMedicalResearchCouncildyspneascale，mMRC），全面评估宜使用肺功能评测仪、膈肌超声等。7.2.7心脏功能评估初筛宜使用纽约心脏病协会（NewYorkHeartAssociation，NYHA）心功能分级，使用心脏超声评估心功能，根据患者情况使用6分钟步行试验或运动平板、功率自行车完成心肺运动试验（CardiopulmonaryExerciseTesting,CPET）等。7.2.8胃肠功能评估宜使用便秘生活质量评估（PAC-QoL）、胃肠功能评分（如Wexner便秘评分）、大便失禁严重程度指数（FecalIncontinenceSeverityIndex，FISI）、肛门失禁Wexner评分等评估胃肠功能。7.2.9排尿障碍评估可记录24小时排尿日记，宜使用美国泌尿协会症状指数（AmericanUrologicalAssociationSymptomIndex，AUA-SI），膀胱过度活动症评分（OABSS）问卷表等进行排尿障碍评估。7.2.10营养评估宜使用微型营养评定（MiniNutritionalAssessment，MNA）、主观全面评定（SubjectiveGlobalAssessment，SGA）等。7.2.11危险因素评估宜使用Braden压疮评分、Caprini血栓风险评分、Morse跌倒风险评估量表等进行危险因素评估。7.2.12日常生活能力评估基本日常生活活动能力（BasicActivitiesofDailyLiving，BADL）评估宜使用改良Barthel指数（ModifiedBarthelIndex，MBI）、功能独立性评定(FunctionalIndependenceMeasure，FIM)量表、Katz指数等。工具性日常生活活动能力（InstrumentalActivitiesofDailyLiving，IADL）评估宜使用Lawton-Brody工具性日常生活活动能力量表等。7.2.13社会参与能力评估宜使用生活质量（QualityOfLife，QOL）量表、SF-36健康调查量表等。7.3康复训练7.3.1运动处方的制定制定针对老年MODS患者的系统性、个体化运动干预计划，包含运动形式、强度、时间、频率等要素，宜遵循下列建议。具体康复阶段与METs应用参见表1。a)运动强度的获取方法。老年人可穿戴随行监护系统，记录其血压、血氧、心率、代谢当量（metabolicequivalent，MET）值等核心运动数据的变化。b)运动强度、频率和时间。宜使用METs值作为评价运动强度指标。1MET=3.5ml/kg/min，但对于多脏器功能障碍老年人，本标准推荐调整为1MET=2.7ml/kg/min。c)运动强度。优先选择中低等运动量（500-2999MET-分钟/周），对于不能耐受的老年高血压/卒中后老年人选择低强度等效运动（如2.5METs步行）。本标准推荐运动强度如表1所示。d)运动频率和时间。建议每周3-5天，运动日间隔时间不宜超过2天。每天20-60分钟（可以每次至少持续10分钟的累计完成）。e)运动处方的记录。将以上内容记录在老年人多脏器功能障碍评定及康复训练记录单（附录A）。表1多脏器功能障碍康复中的METs使用原则期被动关节活动、床上呼吸训练、镇静初期离床活动在辅助下床旁站立、原地踏步、坐站在辅助/监护下缓慢步行数米至数十米逐步增加步行距离、时间，加入轻微分次进行，每日2次，每次≤307.3.2运动终止指标运动过程中要实时关注监护设备，如出现以下任意情况改变，需及时终止本次训练。a)心率。活动时增加超过20次/分（或超过年龄预测最大心率的60%），且经短暂休息后不能缓解，或出现心律失常、心率急剧下降。b)血氧饱和度。短时间内下降超过8%或绝对值低于88%，且经短暂休息后不能缓解。c)血压。收缩压短时间上升超过20mmHg或下降超过10mmHg，且经短暂休息后不能缓解。d）呼吸频率。短时间增加超过10次/分，且经短暂休息后不能缓解，或出现呼吸窘迫、辅助呼吸肌过度参与、矛盾呼吸等。e）主观疲劳程度。宜使用Borg主观疲劳度量表（6-20分）评分超过11分，或老年人出现大汗、面色苍白、极度疲劳、无法对话。7.3.3认知及心理康复认知心理康复宜根据老年人个体情况及康复设施配备情况进行以下康复训练。a)认知训练。宜进行记忆训练、注意力与执行功能训练等。b)生活技能训练。包括简化任务流程、环境适应与工具辅助等。c)心理支持治疗。d)音乐治疗、虚拟现实技术（VR）、经颅磁刺激（TMS）、经颅直流电刺激（tDCS）等。7.3.4吞咽康复宜使用口周肌群训练、咽部冷刺激训练、声门闭合训练、进食训练、门德尔松手法训练等多种治疗方法。7.3.5言语康复失语症治疗可采用以改善语言功能为目的的治疗方法和以改善日常生活交流能力为目的的治疗方法。构音障碍治疗可采用构音器官训练、发声训练、言语训练等多种治疗方法。7.3.6运动康复关节活动度训练可使用主、被动关节牵拉训练、关节松动术等方法。肌力训练可使用徒手肌力训练，等长、等张、等速肌力训练等方法。平衡与协调训练可使用无器械坐立位平衡训练、简易设备平衡训练、平衡训练仪训练等方法。步行训练可借助平衡杠、助行器、双拐、手杖等步行辅助装置进行训练。7.3.7呼吸康复可使用抗阻呼吸器、沙袋等，进行腹式呼吸训练、抗阻呼气训练、排痰训练、呼吸肌训练等多种治疗方法。7.3.8心脏康复心脏康复可遵循以下原则及方法。a)宜结合有氧、力量和平衡的多组分训练方案，训练强度以中低强度为宜，规律低强度步行（2.5METs）每天50-60分钟、每周5-7次，与中等强度运动（5METs×30分钟）等效。并增加吸气肌力量训练，提高通气效率。b)体外反搏治疗。提高主动脉内的压力和血流量，增加心、脑、肾等重要脏器的血液灌注，改善全身微循环。7.3.9胃肠功能康复建议调整饮食与生活习惯，可使用腹部按摩、呼吸练习、盆底肌训练及生物反馈等治疗。0排尿障碍康复可使用行为疗法、辅助排尿（扳机点排尿，Valsalva排尿）、功能性电刺激、盆底生物反馈、膀胱腔内电刺激、针灸等治疗。7.3.11营养支持设定营养干预目标，肠内营养优先，加强营养教育，提供个性化营养指导。7.4康复指导7.4.1宜对老年人及其家属做好健康和疾病宣传教育工作，使其了解疾病、掌握自我护理技能、主动参与康复过程。7.4.2良肢位摆放。教会老年人及其看护人员正确的良肢位摆放方法。7.4.3并发症预防。需重视以下老年人常见并发症及其预防方法。a)压疮。采取定时翻身、皮肤管理、使用减压设备等方法预防压疮。b)下肢静脉血栓。采取穿戴弹力袜、应用气压泵、按摩等方法预防下肢静脉血栓形成。c)骨质疏松。采取饮食补钙、维生素D补充、运动干预等方法预防骨质疏松。7.4.4给予老年人心理及社会支持，鼓励老年人进行社会参与和社交重建。（资料性）老年人多脏器功能障碍评定及康复训练记录单表A.1给出了老年人多脏器功能障碍康复功能训练及评定记录单信息。可以纸质版形式备案或建立电子档案。表A.1老年人多脏器功能障碍评定及康复训练记录单氧饱和度参考文献[1]戴红，姜贵云,王宁华.康复医学（第4版）.北京大学医学出版社，2019[2]孙超，何平，杨帆.老年人能力评估师国家职业技能培训评价教材.大连理工大学出版社，2022[3]郑洁皎，俞卓伟.老年康复.人民卫生出版社，2019[4]励建安，黄晓琳.运动康复学.人民卫生出版社[5]何成奇,励建安.重症康复学.人民卫生出版社，2021年[6]Leal-MartínJ,Muñoz-MuñozM,KeadleSK,etal.RestingOxygenUptakeValueof1MetabolicEquivalentofTaskinOlderAdults:ASystematicReviewandDescriptiveAnalysis.SportsMed.2022;52(2):331-348.[7]HsuA,etal.Earlyrehabilitationintheintensivecareunit:asystematicreview.[8]JAMAInternMed.2021;181(3):351-361.[9]BerryJD,ZabadN,Kyroua