2025年社区养老评估合同

2025年社区养老评估合同甲方（评估机构）：________________________法定代表人/负责人：____________________地址：__________________________________联系方式：______________________________乙方（评估对象）：________________________姓名：_________________________________与乙方关系：___________________________（如乙方为限制民事行为能力人或无民事行为能力人）身份证号：_____________________________住址：__________________________________联系方式：______________________________根据《中华人民共和国老年人权益保障法》、《中华人民共和国民法典》及其他相关法律法规，甲乙双方在平等、自愿、公平和诚实信用的基础上，就乙方委托甲方进行社区养老评估服务事宜，达成如下协议：第一条服务范围与内容甲方根据国家及地方关于社区养老评估的规范和标准，为乙方提供全面的养老能力与需求评估服务。评估内容包括但不限于：乙方身体健康状况、认知功能、日常生活自理能力、社会参与能力、精神状态、经济状况、居住环境安全性与便利性、养老服务需求（生活照料、医疗护理、康复、精神慰藉、社会参与等）以及可利用的家庭与社会资源。评估方式可包括但不限于上门访谈、现场观察、问卷调查、辅助检查等。评估结果将形成书面评估报告，并提出相应的服务建议和资源匹配方案。第二条评估流程2.1预约与准备：乙方或其家属可通过甲方提供的联系方式进行预约。甲方将告知乙方预约时需准备的相关资料（如身份证件、既往病历、医疗诊断证明、居住证明等）。2.2信息收集：甲方评估人员将根据评估计划，通过访谈（与乙方及其主要照顾者）、查阅乙方提供的资料、现场查看居住环境、必要时进行简易功能测试或联系相关医疗机构等方式收集评估信息。乙方有义务如实提供相关信息和资料。2.3评估实施：甲方将指派具备相应资质的专业评估人员对乙方进行评估。评估人员数量不少于______人。评估时间、地点将根据乙方实际情况和甲方安排确定，并提前与乙方或其家属沟通。评估过程中，评估人员应尊重乙方意愿，耐心询问，详细记录。2.4报告生成与反馈：甲方将在完成现场评估后的______个工作日内完成评估报告的撰写。评估报告将包含评估对象基本情况、评估过程、各项评估结果、综合分析、服务需求建议、资源匹配建议等内容。甲方将按照约定方式（如现场反馈、邮寄、电子邮箱发送等）向乙方反馈评估报告，并解释报告核心内容。第三条服务费用与支付3.1收费标准：本次社区养老评估服务费为人民币______元整（大写：____________________）。该费用标准依据__________________（如：国家定价/地方政府指导价/市场调节价）确定。费用包含__________________（如：评估人员劳务费、交通费、材料费等）。3.2支付方式：乙方应于______（如：评估服务开始前/评估服务完成后/收到甲方账单后______日内）通过__________________（如：银行转账/现金支付）方式将服务费支付至甲方指定账户。账户名称：________________________开户银行：________________________银行账号：________________________3.3支付主体：本服务费用由乙方自行承担/或由__________________（填写具体支付方，如：XX政府补贴/乙方家属XX支付）承担。如涉及政府补贴支付，需按相关规定流程办理。第四条评估结果与应用4.1评估结果形式：甲方将向乙方提供书面《社区养老服务评估报告》一份/电子版评估报告一份。4.2结果效力：本评估结果是判断乙方养老服务需求、申请相关养老服务资源（如政府购买服务、养老机构入住、上门照护服务等）的重要参考依据。评估结果的使用主体为__________________（如：乙方所在街道/社区/区级民政部门等），并将根据相关政策和程序进行应用。4.3结果有效期：本评估报告的有效期为自出具之日起______个月。在有效期内，若乙方服务需求或身体状况发生显著变化，建议重新进行评估。第五条保密条款5.1甲乙双方确认，在本次评估服务过程中，甲乙双方均会接触到对方的商业秘密以及乙方的个人隐私信息（包括但不限于乙方及其家庭成员的身份信息、健康状况、病历资料、家庭住址、财产状况、家庭关系、联系方式等敏感信息）。5.2甲乙双方及参与本次评估服务的所有工作人员（包括但不限于评估人员、管理人员、辅助人员等）均负有严格的保密义务。未经乙方本人书面同意，或法律法规另有明确规定，任何一方不得以任何方式向任何第三方（包括但不限于其他无关政府部门、机构、个人）泄露乙方的上述隐私信息。5.3甲方有责任建立并执行严格的信息安全管理制度，确保乙方个人信息的安全，防止信息泄露、篡改或丢失。因甲方及其工作人员违反保密义务，导致乙方合法权益受到损害的，甲方应承担相应的赔偿责任。第六条双方权利与义务6.1甲方的权利与义务：（1）有权按照合同约定收取服务费用。（2）有权要求乙方配合提供真实、完整的评估所需信息、资料，并遵守甲方合理的现场评估安排。（3）应确保派出具备相应资质和能力的专业评估人员开展评估服务。（4）应采用国家或行业推荐的标准化评估工具和方法进行评估。（5）应保证评估过程的独立、客观、公正。（6）有义务在约定时间内完成评估并交付评估报告。（7）有义务对乙方的个人隐私信息严格保密。（8）有义务配合相关政府部门对评估服务进行的监督检查。（9）有义务向乙方解释评估报告的主要内容。6.2乙方的权利与义务：（1）有权了解评估服务的具体内容、流程、收费标准及评估结果。（2）有权要求甲方提供符合标准的评估服务。（3）有权对评估过程中甲方及其工作人员的不当行为提出异议或投诉。（4）有权拒绝接受任何形式的不合理收费或强制服务。（5）有义务如实陈述个人情况，提供甲方要求的、与评估相关的真实信息、资料（包括但不限于身份证明、健康证明、病历、居住环境照片等）。（6）有义务配合评估人员完成访谈、检查等评估环节。（7）有义务按时足额支付本合同约定的服务费用。（8）有义务配合甲方进行必要的背景信息核实。第七条争议解决因本合同引起的或与本合同有关的任何争议，双方应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向甲方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。第八条合同期限与解除8.1本合同自双方签字或盖章之日起生效，评估服务完成且乙方确认收到评估报告之日起终止。8.2在合同履行期间，任何一方因不可抗力导致无法继续履行合同时，应及时通知对方，并在合理期限内提供有效证明，双方可根据情况变更或解除合同，互不承担违约责任。8.3除不可抗力外，发生下列情形之一，守约方有权书面通知违约方解除本合同：（1）一方严重违反本合同约定，经守约方书面催告后______日内仍未纠正的。（2）乙方提供虚假信息，严重影响评估结果准确性的。（3）甲方评估人员存在严重失职、违规行为，损害乙方权益的。合同解除后，乙方已支付的服务费用（若有）按约定处理；甲方已完成的工作成果（如评估报告）的有效性按约定判断。第九条通知与送达双方在本合同首部载明的地址、联系方式为有效联系方式。任何一方变更地址或联系方式，应提前______日书面通知对方。所有根据本合同发出的通知、文件等，均按上述地址邮寄（以挂号信或快递发出后______日视为送达）、或通过电子邮件、传真发送（以发送成功时视为送达）。以邮寄方式发出的，回执或收据即为送达凭证。第十条法律适用与文本10.1本合同的订立、效力、解释、履行及争议解决均适用中华人民共和国法律。10.2本合同一式______份，甲方执______份，乙方执______份，（如需）相关部门存档______份，具有同等法律效力。甲方（盖章）：___________________