护理文书书写中的沟通技巧

护理文书书写中的沟通技巧演讲人2025-12-02

04/案例分析：沟通技巧在护理文书书写中的应用03/护理文书书写中的沟通技巧02/护理文书书写的现状与挑战01/护理文书书写中的沟通技巧06/提升护理文书书写沟通技巧的途径05/```目录07/总结与展望01ONE护理文书书写中的沟通技巧

护理文书书写中的沟通技巧引言在医疗护理工作中，护理文书书写不仅是记录患者病情变化、治疗过程和护理措施的重要工具，更是医患沟通、团队协作和医疗质量管理的关键环节。护理文书的质量直接影响着医疗决策的准确性、护理工作的连续性以及患者的安全。然而，许多护士在书写护理文书时，往往忽视了沟通技巧的重要性，导致文书内容不够清晰、逻辑性不强，甚至出现信息遗漏或歧义，从而影响沟通效果。因此，掌握护理文书书写中的沟通技巧，对于提升护理质量、优化医疗流程具有重要意义。本文将从护理文书书写的现状出发，深入探讨沟通技巧在护理文书书写中的应用，并结合实际案例进行分析，最后总结并提出改进建议。---02ONE护理文书书写的现状与挑战

1护理文书的类型与重要性护理文书主要包括护理记录单、体温单、医嘱执行单、出院小结等，这些文书不仅是医疗法律文件的组成部分，也是护士对患者病情进行全面评估、实施护理措施和评价护理效果的重要载体。高质量的护理文书能够为医生提供准确的临床信息，为后续治疗提供依据，同时也能为患者提供清晰的护理指导，增强患者对治疗的信心。

2护理文书书写的常见问题0504020301尽管护理文书的重要性已得到广泛认可，但在实际工作中，仍存在许多问题，主要包括：-信息不完整：部分护士在书写时遗漏关键信息，如患者的主诉、生命体征变化、用药反应等，导致后续医护人员无法全面了解病情。-语言不规范：部分文书语言模糊，如使用“一般”“稍好”等主观性强的描述，缺乏客观依据，影响沟通的准确性。-逻辑性不强：文书内容缺乏条理性，如记录顺序混乱、重点不突出，导致阅读者难以快速获取关键信息。-沟通技巧不足：部分护士在书写时未能充分考虑患者的理解能力，导致患者对文书内容产生误解，影响医患关系。

3沟通技巧在护理文书书写中的重要性护理文书不仅是信息的记录，更是沟通的工具。有效的沟通技巧能够使文书内容更加清晰、准确、易于理解，从而提高医护团队协作效率，减少医疗差错。例如，在记录患者病情变化时，应使用客观、具体的描述，避免主观臆断；在记录医嘱执行情况时，应明确标注执行时间、剂量和患者反应，以便后续医护人员参考。---03ONE护理文书书写中的沟通技巧

1客观性与准确性护理文书的核心在于客观记录患者的病情变化和护理过程，避免主观臆断或情绪化表达。例如，在记录生命体征时，应明确标注数值、测量时间和患者状态（如“患者意识清醒，生命体征平稳”），而不是简单写“患者情况良好”。

1客观性与准确性1.1量化描述量化描述能够使信息更加具体、准确。例如：-生命体征：记录血压、心率、呼吸、体温等具体数值，并标注变化趋势。-疼痛评分：使用疼痛数字评分法（NRS）记录患者疼痛程度，如“疼痛评分3分（0-10分）”。-用药情况：记录药物名称、剂量、用法、时间及患者反应，如“遵医嘱给予阿司匹林100mg，口服，每日一次，患者服用后无不适”。

1客观性与准确性1.2避免模糊词汇避免使用“一般”“稍好”等主观性强的词汇，应使用具体描述。例如：-错误写法：“患者精神状态一般。”-正确写法：“患者意识清醒，精神状态良好，能与护士进行简单对话。”

2逻辑性与条理性护理文书的记录应具有逻辑性，条理清晰，便于阅读者快速获取关键信息。常见的逻辑结构包括：-时间顺序：按照时间顺序记录病情变化、护理措施和患者反应。-问题-措施-结果（PICO）模式：明确记录问题（Problem）、采取的措施（Intervention）、结果（Outcome），如“患者主诉咳嗽，遵医嘱给予盐酸氨溴索30mg，口服，每日三次，患者咳嗽缓解，夜间睡眠改善。”

2逻辑性与条理性2.1分段记录将不同类型的记录分段，如生命体征、用药、护理措施等，使内容更加清晰。例如：

2逻辑性与条理性```【生命体征】-2023-10-0108:00血压：120/80mmHg，心率：72次/分，呼吸：18次/分，体温：36.5℃。-2023-10-0116:00血压：125/85mmHg，心率：75次/分，呼吸：19次/分，体温：36.6℃。【用药情况】-遵医嘱给予阿司匹林100mg，口服，每日一次。-患者服药后无不适。```

2逻辑性与条理性2.2突出重点在记录时，应突出关键信息，如危急值、特殊用药、患者主诉等，可以使用加粗或特殊符号标注，如“危急值：血压90/60mmHg”。

3患者参与和人文关怀护理文书不仅是医护团队内部的沟通工具，也应考虑患者的理解能力。在记录时，应注意语言通俗易懂，避免使用过多专业术语，必要时可向患者解释文书内容，增强患者的参与感和信任感。

3患者参与和人文关怀3.1使用通俗易懂的语言例如，将“遵医嘱给予静脉输液”改为“护士为患者进行静脉输液治疗”，并标注输液速度和药物名称。

3患者参与和人文关怀3.2记录患者的主观感受在记录护理措施时，应考虑患者的感受，如“患者表示翻身后背痛有所缓解”，这样的记录不仅客观，也体现了人文关怀。

4多学科沟通的协调性护理文书不仅是护士个人的记录，也是医护团队协作的重要依据。在书写时，应注意与其他医护人员的沟通，确保信息一致，避免重复记录或信息冲突。

4多学科沟通的协调性4.1医嘱执行与记录的同步性在执行医嘱后，应及时记录执行时间、剂量和患者反应，如“2023-10-0109:00遵医嘱给予头孢呋辛0.5g，静脉滴注，患者无过敏反应，生命体征平稳”。

4多学科沟通的协调性4.2与医生的沟通在记录病情变化时，应与医生保持沟通，确保记录内容准确反映病情，如“患者出现发热，体温38.5℃，已报告医生，等待进一步处理”。---04ONE案例分析：沟通技巧在护理文书书写中的应用

1案例一：危重患者的护理记录情境：患者因急性心肌梗死入院，生命体征不稳定，需要密切监测。错误记录：

1案例一：危重患者的护理记录```患者情况一般，生命体征波动较大，已进行抢救。```改进记录：```【生命体征】-2023-10-0108:00血压：90/60mmHg，心率：110次/分，呼吸：22次/分，体温：37.2℃，血氧饱和度95%。-2023-10-0110:00血压：85/55mmHg，心率：120次/分，呼吸：24次/分，体温：37.5℃，血氧饱和度93%。【抢救措施】

1案例一：危重患者的护理记录```-08:30遵医嘱给予硝酸甘油10mg，舌下含服，患者胸痛缓解。-09:00遵医嘱给予硫酸吗啡10mg，静脉注射，患者呼吸改善。-10:00心电监护显示室性心动过速，遵医嘱给予胺碘酮150mg，静脉注射，患者心律转复为窦性。【患者反应】-患者表示胸痛减轻，但仍感头晕。```分析：改进后的记录更加详细、客观，能够为医生提供准确的病情信息，便于后续治疗决策。

2案例二：出院小结的沟通技巧情境：患者出院，需要指导其居家护理。错误记录：05ONE```

```患者出院，嘱其按时服药，注意休息。```改进记录：```【出院指导】-药物管理：阿司匹林100mg，每日一次，晚餐后服用；硝苯地平10mg，每日两次，餐后服用。请勿自行停药或调整剂量。-生活方式：避免剧烈运动，戒烟限酒，低盐低脂饮食。-休息与活动：保证充足睡眠，避免熬夜，适度散步。-复诊时间：出院后一周复诊，如有不适立即就医。

```-联系方式：如有疑问，可拨打医院咨询电话：12345-6789。【患者反馈】-患者表示已了解出院指导内容，会按时服药并注意生活方式。```分析：改进后的出院小结更加具体、详细，能够帮助患者更好地理解居家护理要求，减少因不当操作导致的病情反复。---06ONE提升护理文书书写沟通技巧的途径

1加强专业培训医院应定期组织护理文书书写培训，重点讲解沟通技巧、逻辑结构、语言规范等内容，并结合实际案例进行分析，提高护士的文书书写能力。

2推广标准化书写模板使用标准化书写模板能够规范文书格式，减少信息遗漏，提高书写效率。模板应包括关键信息模块，如生命体征、用药、护理措施、患者反应等，并标注填写要求。

3强化医患沟通在书写前，应与患者沟通，了解其病情和需求，确保文书内容符合患者理解能力，增强患者的参与感和信任感。

4建立反馈机制医院应建立护理文书书写质量的反馈机制，定期对文书进行评审，提出改进意见，并跟踪改进效果。---07ONE总结与展望

总结与展望护理文书书写是护理工作的重要组成部分，其质量直接影响医疗决策的准确性、护理团队协作效率以及患者的安全。有效的沟通技巧能够使文书内容更加清晰、准确、易于理解，从而提升护理质量。本文从护