2026年医院依法执业自查年度工作计划

2026年医院依法执业自查年度工作计划2026年医院依法执业自查年度工作计划为进一步加强医院依法执业管理，规范医疗服务行为，保障医疗质量和医疗安全，维护患者合法权益，根据相关法律法规和政策要求，结合医院实际情况，制定本2026年依法执业自查年度工作计划。一、工作目标通过全面、系统的依法执业自查工作，及时发现和纠正医院在执业过程中存在的问题和不足，确保医院严格遵守医疗卫生相关法律法规，规范执业行为，提高医疗服务质量和管理水平，有效防范医疗风险和法律风险，为患者提供安全、有效、优质的医疗服务。二、工作原则（一）全面覆盖原则自查工作涵盖医院所有科室、部门及全体医务人员，包括临床、医技、护理、药剂、后勤等各个环节，确保不留死角。（二）问题导向原则以发现问题、解决问题为出发点和落脚点，聚焦重点领域和关键环节，深入排查依法执业方面存在的突出问题，有针对性地制定整改措施。（三）持续改进原则将依法执业自查工作作为一项常态化、制度化的工作，建立健全长效机制，不断总结经验教训，持续改进工作，推动医院依法执业水平不断提升。（四）责任落实原则明确各科室、部门及相关人员在依法执业自查工作中的职责和任务，将责任落实到具体岗位和个人，确保自查工作取得实效。三、工作安排（一）第一阶段：动员部署（1-2月）1.成立依法执业自查工作领导小组医院成立以院长为组长，分管副院长为副组长，各相关科室负责人为成员的依法执业自查工作领导小组，全面负责自查工作的组织、协调和指导。领导小组下设办公室，负责自查工作的具体实施和日常管理。2.召开动员大会组织召开全院依法执业自查工作动员大会，传达相关法律法规和政策要求，部署自查工作任务，明确工作目标和责任分工，提高全体医务人员对依法执业工作重要性的认识，增强自查工作的主动性和自觉性。3.制定自查方案结合医院实际情况，制定详细的依法执业自查方案，明确自查内容、范围、方法、步骤和时间节点，确保自查工作有序开展。（二）第二阶段：自查自纠（3-10月）1.法律法规学习培训组织全院医务人员开展法律法规学习培训活动，重点学习《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《药品管理法》、《医疗器械监督管理条例》等相关法律法规和规章制度，提高医务人员的法律意识和依法执业能力。2.科室自查各科室按照自查方案要求，对照相关法律法规和规章制度，对本科室的依法执业情况进行全面自查，认真梳理存在的问题和不足，填写《依法执业自查自纠登记表》，并于每月底前将自查情况报医院依法执业自查工作领导小组办公室。3.专项检查医院依法执业自查工作领导小组组织相关职能部门，按照职责分工，对各科室的依法执业情况进行专项检查。检查内容包括医疗机构执业登记、人员资质、诊疗科目、医疗技术、药品和医疗器械管理、医疗文书书写、院感防控等方面。对检查中发现的问题，及时下达《依法执业整改通知书》，责令相关科室限期整改。4.重点督查针对自查和专项检查中发现的重点问题和薄弱环节，医院依法执业自查工作领导小组进行重点督查，跟踪整改落实情况，确保问题得到彻底解决。对整改不力的科室和个人，进行严肃批评教育，并追究相关责任。（三）第三阶段：总结评估（11-12月）1.整改总结各科室对自查自纠和整改落实情况进行全面总结，形成书面报告报医院依法执业自查工作领导小组办公室。报告内容包括自查发现的问题、整改措施、整改效果以及下一步工作计划等。2.综合评估医院依法执业自查工作领导小组对各科室的依法执业自查工作进行综合评估，根据自查情况、整改效果和日常管理情况，对各科室的依法执业工作进行量化评分，评选出依法执业先进科室和个人。3.总结报告医院依法执业自查工作领导小组办公室对全年的依法执业自查工作进行全面总结，撰写年度总结报告，报医院领导班子和上级主管部门。总结报告内容包括自查工作开展情况、存在的问题和不足、整改措施及成效、下一步工作打算等。四、自查内容（一）医疗机构执业管理1.检查医院是否按照《医疗机构管理条例》及相关规定，取得《医疗机构执业许可证》，并按照核准登记的诊疗科目开展诊疗活动，有无超范围执业行为。2.检查医院执业许可证是否按期校验，执业地址、名称、法定代表人、主要负责人等登记事项发生变更时，是否及时办理变更登记手续。3.检查医院是否将《医疗机构执业许可证》、诊疗科目、诊疗时间和收费标准悬挂于明显处所。（二）人员资质管理1.检查医务人员是否具备相应的执业资格，是否取得医师资格证书和医师执业证书，护士是否取得护士执业证书，其他卫生技术人员是否取得相应的专业技术资格证书。2.检查医师是否按照注册的执业地点、执业类别、执业范围开展执业活动，有无超范围执业、异地执业等违法行为。3.检查医院是否存在使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作的情况，如使用未取得相应资质的人员从事诊疗、护理、检验、药剂等工作。（三）医疗技术管理1.检查医院开展的医疗技术是否符合相关规定，是否按照《医疗技术临床应用管理办法》的要求，对医疗技术进行分类管理，建立医疗技术临床应用管理制度。2.检查医院开展的限制类医疗技术是否经过备案或审批，是否按照规定进行技术审核和评估，是否建立医疗技术临床应用档案，记录技术开展情况和不良事件。3.检查医院是否存在擅自开展禁止类医疗技术的情况，是否对新开展的医疗技术进行充分的论证和评估，确保技术安全有效。（四）药品和医疗器械管理1.检查医院是否按照《药品管理法》、《医疗机构药事管理规定》等相关规定，建立健全药品管理制度，加强药品采购、储存、调配、使用等环节的管理。2.检查医院是否从具有合法资质的药品生产、经营企业购进药品，是否严格执行药品验收制度，确保药品质量安全。3.检查医院是否按照规定使用麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品和放射性药品，是否建立专用账册，做到账物相符，是否严格执行“五专”管理规定。4.检查医院是否按照《医疗器械监督管理条例》的要求，建立医疗器械采购、验收、使用、维护等管理制度，加强医疗器械的质量控制和安全管理。5.检查医院使用的医疗器械是否具有注册证书或备案凭证，是否按照规定进行定期检测、校准和维护，是否存在使用过期、失效、淘汰医疗器械的情况。（五）医疗文书管理1.检查医院是否按照《医疗文书书写基本规范》、《病历书写基本规范》等相关规定，规范医疗文书书写，保证医疗文书的真实性、完整性和准确性。2.检查医院是否建立医疗文书管理制度，加强对医疗文书的质量控制和管理，定期对医疗文书进行检查和评价，发现问题及时整改。3.检查医院是否按照规定妥善保管医疗文书，严格执行医疗文书借阅、复印、封存等制度，保护患者的隐私和合法权益。（六）医疗广告管理1.检查医院是否按照《医疗广告管理办法》的规定，取得《医疗广告审查证明》，并按照核准内容发布医疗广告。2.检查医院发布的医疗广告是否存在虚假、夸大宣传等违法行为，是否使用过期、失效的《医疗广告审查证明》或者超出核准内容发布医疗广告。（七）传染病防治管理1.检查医院是否按照《传染病防治法》、《医院感染管理办法》等相关规定，建立健全传染病防治管理制度，加强传染病疫情报告、预检分诊、消毒隔离、医疗废物管理等工作。2.检查医院是否按照规定开展传染病疫情监测和报告工作，是否及时、准确、完整地报告传染病疫情，有无瞒报、漏报、谎报等情况。3.检查医院是否设置传染病预检分诊点，是否对传染病患者或者疑似传染病患者进行预检分诊，是否按照规定进行隔离治疗和转诊。4.检查医院是否按照规定加强消毒隔离工作，是否对医疗器械、器具和物品进行严格的消毒灭菌处理，是否做好医院环境的清洁、消毒和通风工作。5.检查医院是否按照规定管理医疗废物，是否建立医疗废物管理制度，是否对医疗废物进行分类收集、运送、暂时贮存和处置，是否存在医疗废物混入生活垃圾等违法行为。（八）医疗纠纷处理1.检查医院是否按照《医疗纠纷预防和处理条例》的规定，建立健全医疗纠纷预防和处理制度，加强医疗风险管理，提高医疗服务质量，预防和减少医疗纠纷的发生。2.检查医院是否设置专门的医疗纠纷处理部门或者配备专门的人员，负责医疗纠纷的调解和处理工作。3.检查医院是否按照规定及时、妥善处理医疗纠纷，是否建立医疗纠纷投诉接待制度，是否对患者的投诉进行认真调查和处理，是否将处理结果及时反馈给患者。4.检查医院是否按照规定参加医疗责任保险，是否建立医疗纠纷应急处置预案，提高应对突发事件的能力。五、工作要求（一）提高认识，加强领导各科室、部门要充分认识依法执业自查工作的重要性和紧迫性，切实加强组织领导，明确责任分工，确保自查工作顺利开展。各科室负责人要亲自抓、负总责，带头落实依法执业各项规定，积极组织本科室人员开展自查自纠工作。（二）严格标准，认真自查各科室、部门要严格按照自查方案要求，对照相关法律法规和规章制度，认真开展自查自纠工作，做到不走过场、不留死角。对自查中发现的问题，要及时进行整改，确保问题得到彻底解决。（三）加强沟通，密切配合各科室、部门要加强沟通协作，密切配合，形成工作合力。在自查工作中，要相互支持、相互配合，共同做好依法执业自查工作。同时，要积极主动与上级主管部门沟通联系，及时汇报自查工作进展情况，争取上级主管部门的指导和支持。（四）强化监督，严肃问责医院依法执业自查工作领导小组要加强对自查工作的监督检查