2025年肝胆胰外科手术实操技能考核试题及答案

2025年肝胆胰外科手术实操技能考核试题及答案一、基础操作考核（40分）题目：腹腔镜胆囊切除术（LC）操作要求：模拟全麻状态下，患者取仰卧位，头高脚低15°，左倾10°。考生需完成从消毒铺巾至标本取出、术区关闭的全过程操作，时间限制40分钟。操作步骤与评分标准：1.术前准备（5分）-核对患者信息（姓名、床号、手术部位），确认影像学资料（腹部超声/CT提示胆囊结石或息肉，无胆总管扩张）（1分）。-消毒范围：上至剑突，下至脐下，左至腋前线，右至腋中线（2分）；铺巾顺序正确（先下后上，先对侧后同侧），显露剑突下、右锁骨中线肋缘下及右腋前线三个操作孔区域（2分）。2.戳卡置入（8分）-气腹建立：Veress针穿刺位置正确（脐上缘或下缘），确认进入腹腔后充入CO₂至12-14mmHg（2分）；若采用开放法，需切开皮肤1cm，钝性分离至腹膜，确认后置入10mm戳卡（2分）。-主操作孔（剑突下）：10-12mm戳卡，位于剑突与脐连线中点，与脐部戳卡呈30°夹角（2分）。-辅助孔（右锁骨中线肋缘下）：5mm戳卡，位于肋缘下2cm，与主操作孔成三角关系（2分）。3.胆囊暴露与Calot三角解剖（12分）-抓钳牵拉胆囊底向头侧，Hartmann袋向足侧牵引，充分显露Calot三角（2分）。-电钩或超声刀分离三角区浆膜，避免过度电凝（2分）；确认“三管关系”（胆囊管、肝总管、胆总管），分离胆囊动脉（需辨别是否存在副肝管或变异血管）（4分）。-胆囊管处理：距胆总管0.5cm处夹闭（近胆囊侧2枚、近肝侧1枚钛夹），离断前确认无张力、无成角（3分）；胆囊动脉夹闭位置正确（靠近胆囊壁），避免损伤肝右动脉（1分）。4.胆囊游离与取出（10分）-沿胆囊床用电凝钩或超声刀分离，保持“浆膜下平面”，避免肝床出血（4分）；若遇渗血，及时用氩气刀或生物胶止血（2分）。-胆囊置入标本袋，经剑突下戳卡取出（2分）；检查术野无出血、胆漏（经温盐水冲洗后观察5分钟）（2分）。5.术区关闭（5分）-放气腹至5mmHg，确认无活动性出血（2分）；戳卡孔缝合：10mm孔需缝合腹直肌前鞘，5mm孔皮下缝合（3分）。常见扣分点：未确认“三管关系”导致胆管损伤（扣10分）；胆囊动脉夹闭位置错误致术后出血（扣8分）；肝床损伤出血未处理（扣5分）；标本未用取物袋（扣3分）。二、进阶操作考核（40分）题目：腹腔镜肝Ⅵ段切除术（Couinaud分段）操作要求：模拟肝脏Ⅵ段占位（直径3cm，边界清，未侵犯肝门及大血管），考生需完成肝段定位、血流控制、肝实质离断及断面处理全过程，时间限制60分钟。操作步骤与评分标准：1.术前评估与定位（6分）-结合术前CT/MRI，确认肿瘤位于肝Ⅵ段（肝右叶脏面，右肝静脉与肝右后下静脉之间）（2分）。-术中超声定位：探头沿右肋缘下扫查，标记肿瘤边界及与肝中静脉、肝右静脉的关系（2分）；电凝钩在肝表面标记预切线（距肿瘤1cm）（2分）。2.入肝血流控制（8分）-Pringle法：肝十二指肠韧带阻断（用橡胶带或无损伤钳），首次阻断时间≤20分钟（3分）；若需延长，需间断开放5分钟（2分）。-选择性血流阻断：确认肝Ⅵ段动脉及门静脉分支（通过术中超声或染色法），单独夹闭（3分）。3.肝实质离断（16分）-离断工具选择：超声刀为主，结合CUSA或水刀（2分）。-操作流程：沿预切线逐步离断，遇管道（门静脉、肝动脉分支）先夹闭后离断（4分）；肝静脉分支需用Hem-o-lok或可吸收夹闭（避免钛夹影响术后MRI）（4分）。-关键细节：保护肝右静脉主干（距肿瘤≥0.5cm），避免撕裂（3分）；离断过程中持续吸引，保持术野清晰（3分）。4.断面处理（8分）-彻底止血：对活动性出血点用7-0血管缝线缝合或生物蛋白胶封闭（3分）。-胆管漏检测：经胆囊管注入亚甲蓝（5ml稀释液），观察断面是否有蓝染（3分）；若有漏，需缝合胆管或放置引流管（2分）。5.引流与关腹（2分）-肝断面附近放置腹腔引流管（10-12Fr），经右腋前线戳卡引出（1分）；关腹前再次检查无出血（1分）。常见扣分点：未行术中超声定位致切缘不足（扣10分）；Pringle法阻断时间过长（>30分钟）（扣5分）；肝静脉损伤未及时处理（扣8分）；断面胆漏未检测（扣6分）。三、综合操作考核（20分）题目：胰十二指肠切除术（Whipple手术）——消化道重建部分操作要求：模拟胰头癌（可切除），已完成胰头切除、胆管离断及胃窦切除，考生需完成胰肠吻合、胆肠吻合及胃肠吻合，时间限制50分钟。操作步骤与评分标准：1.胰肠吻合（8分）-吻合方式选择：胰管空肠黏膜对黏膜吻合（端端或端侧）（2分）；若胰管直径<3mm，需放置支撑管（5Fr硅胶管，经空肠引出）（2分）。-操作细节：空肠断端闭合（直线切割闭合器），远侧空肠袢提至胰残端（无张力）（2分）；缝合采用4-0可吸收线（间断或连续），确保黏膜对合（2分）。2.胆肠吻合（6分）-胆管准备：修剪胆管断端（去除缺血组织），确认无狭窄（2分）。-吻合方式：胆管空肠端侧吻合（距胰肠吻合口15-20cm），单层外翻缝合（4-0可吸收线）（2分）；吻合口直径≥1cm，避免狭窄（2分）。3.胃肠吻合（4分）-毕Ⅱ式吻合：胃断端与空肠远侧袢（距胆肠吻合口40-50cm）行端侧吻合（2分）；吻合口大小3-4cm，确保血运良好（2分）。4.引流放置（2分）-胰肠吻合口旁放置双套管（14Fr），胆肠吻合口旁放置单腔引流管（12Fr）（2分）。常见扣分点：胰肠吻合黏膜未对合致胰瘘（扣6分）；胆肠吻合口过小（扣4分）；胃肠吻合口血运差（扣3分）；未放置胰周引流（扣2分）。四、简答题（附加分10分，可选答）1.腹腔镜下胆总管探查的绝对指征是什么？答案：术中胆道造影或超声提示胆总管结石；术前MRCP/CT证实胆总管结石；胆总管直径>10mm；有梗阻性黄疸或胆管炎病史；胆囊结石合并胆管炎或胰腺炎。2.肝门部胆管癌（Klatskin瘤）的Bismuth-Corlette分型标准是什么？答案：Ⅰ型：肿瘤局限于肝总管，未侵犯左右肝管汇合部；Ⅱ型：侵犯汇合部，未累及左右肝管；Ⅲa型：侵犯汇合部及右肝管；Ⅲb型：侵犯汇合部及左肝管；Ⅳ型：侵犯汇合部及双侧肝管。3.胰腺癌可切除性评估的主要影像学标准（2023版NCCN指南）？答案：肿瘤未侵犯肠系膜上静脉（SMV）/门静脉（PV）主干（无狭窄、血栓）；未侵犯腹腔干、肝动脉、肠系膜上动脉（SMA）；无远处转移（肝、腹