骨科实习护士病人评估

骨科实习护士病人评估演讲人：日期:目录CATALOGUE病人基本信息收集骨科专项身体检查疼痛评估与管理并发症风险筛查护理干预计划制定评估结果记录与沟通01病人基本信息收集PART病史与主诉要点创伤机制与过程若为外伤导致，需明确受伤时的体位、外力方向、能量大小（如高处坠落、车祸撞击），以及伤后即刻出现的症状和体征变化。既往骨科相关病史包括骨折、关节脱位、关节炎、骨质疏松、脊柱病变等疾病的诊断和治疗经过，特别注意手术史及内固定物留存情况。现病史详细记录重点描述疼痛部位、性质（如钝痛、锐痛）、持续时间、加重或缓解因素，是否伴随肿胀、活动受限或畸形，以及既往类似症状发作情况。药物过敏特异性描述包括抗凝药（如华法林）、非甾体抗炎药、激素类药物使用剂量和疗程，评估其对手术或治疗方案的潜在影响。长期用药情况核查中药及保健品使用询问病人是否服用活血化瘀类中药、钙剂、维生素D等，避免与骨科治疗药物产生相互作用。记录过敏药物名称（如青霉素、磺胺类）、过敏反应表现（如皮疹、过敏性休克）、发生时的处理措施及后续影响。过敏史与用药史记录社会支持系统评估家庭照护能力分析评估家属或陪护人员对卧床护理、康复训练的知识掌握程度，以及家庭环境是否适合轮椅或助行器使用。经济负担与保险覆盖了解病人医保类型、自费比例，预判其对高价耗材（如人工关节）或长期康复治疗的承受能力。心理社会资源调查确认病人是否有心理咨询需求，是否加入病友互助组织，以及工作单位对病假或复岗的协调意愿。02骨科专项身体检查PART创伤部位观察与触诊局部肿胀与畸形评估通过视觉观察创伤部位是否存在异常肿胀、皮肤颜色改变或骨骼轮廓变形，触诊时注意压痛范围、皮下血肿及骨擦感，判断是否存在骨折或软组织损伤。030201皮肤完整性检查重点评估伤口大小、深度、污染程度及渗出物性质，观察有无开放性骨折征象，同时检查周围皮肤温度、张力及毛细血管充盈情况，排除缺血性损伤风险。肌肉与韧带触诊通过触诊肌肉紧张度、韧带附着点压痛及稳定性测试，鉴别肌肉拉伤、韧带撕裂或关节脱位，结合被动活动判断损伤程度。要求患者自主活动关节至最大范围，记录疼痛点和受限角度；随后由检查者辅助完成被动活动，对比两者差异，鉴别疼痛源于肌肉、韧带或关节结构。关节活动度测试方法主动与被动活动对比如肩关节的“Neer征”和“Hawkins试验”评估肩袖损伤，膝关节的“Lachman试验”和“McMurray试验”检测前后交叉韧带及半月板病变，需标准化操作以减少误差。特殊关节测试技术在被动活动至极限时，通过阻力性质（如骨性阻挡、弹性抵抗或肌肉痉挛）区分病理类型，辅助诊断关节炎、关节囊挛缩或机械性阻挡。终末感觉判断周围神经功能筛查触诊远端动脉搏动（如足背动脉、桡动脉），监测皮温、肤色及毛细血管再充盈时间，结合肢体抬高试验判断动脉供血或静脉回流障碍，警惕骨筋膜室综合征。血管灌注评估反射与自主神经检查测试深腱反射（如膝跳反射、跟腱反射）亢进或减弱，观察有无出汗异常或皮肤营养性改变，综合评估脊髓或周围神经病变可能性。采用轻触觉、针刺觉及两点辨别觉测试感觉神经功能，检查关键肌群肌力（如足背屈、跖屈评估腓总神经和胫神经），观察有无垂腕、爪形手等神经损伤特征性表现。神经血管功能监测03疼痛评估与管理PART标准疼痛评分工具应用要求患者用0-10分描述疼痛强度，0为无痛，10为最剧烈疼痛，适用于意识清醒且能表达的患者，需结合患者文化背景调整表述方式。数字评分法（NRS）通过10cm直线标记疼痛程度，左端为无痛，右端为剧痛，需确保患者理解刻度含义，适用于慢性疼痛动态监测。视觉模拟评分（VAS）通过6种渐进表情图评估疼痛，尤其适用于儿童、老年人或语言障碍患者，需排除情绪干扰因素。面部表情疼痛量表（FPS-R）针对无法沟通的重症患者，通过面部表情、肢体动作及呼吸模式综合评分，需每2小时重复评估并记录变化趋势。行为疼痛量表（BPS）非药物缓解策略体位调整与支撑使用枕头或矫形器固定患肢，减少关节压力，指导患者保持功能位，避免肌肉痉挛加重疼痛。急性期用冰袋减轻肿胀，每次15-20分钟；慢性疼痛采用热敷促进血液循环，需监测皮肤反应防止烫伤或冻伤。结合音乐疗法、引导想象或呼吸训练，降低患者对疼痛的敏感性，需个性化选择患者感兴趣的内容。在无禁忌证时，教授等长收缩或被动关节活动，增强肌肉力量的同时缓解疼痛，需物理治疗师参与制定计划。冷热疗法交替应用分散注意力技术康复运动指导药物干预原则阶梯给药方案根据WHO三阶梯原则，从非阿片类（如对乙酰氨基酚）逐步过渡到弱阿片类（如可待因），最后使用强阿片类（如吗啡），需严格评估肝肾功能。不良反应监测重点关注阿片类药物导致的呼吸抑制、便秘及NSAIDs相关的消化道出血，实施预防性措施如缓泻剂或胃黏膜保护剂。多模式镇痛组合联合NSAIDs（如布洛芬）与局部麻醉药（如利多卡因贴剂），减少单一药物剂量及副作用，尤其适用于术后疼痛管理。按时给药与爆发痛处理制定固定时间给药计划维持血药浓度，同时备速效药物应对突发疼痛，需记录爆发痛频率以调整方案。04并发症风险筛查PART深静脉血栓风险评估评估患者活动能力重点关注患者术后卧床时间、肢体活动受限程度及自主翻身能力，长期制动患者需列为高风险人群。01检查凝血功能指标结合D-二聚体、血小板计数等实验室数据，识别高凝状态患者，尤其注意合并糖尿病或肥胖的个体。观察肢体症状每日测量双下肢周径，对比两侧差异，记录皮肤温度、色泽变化及疼痛性质，警惕单侧肿胀伴压痛等典型表现。病史采集与分析详细询问既往血栓病史、家族遗传倾向及近期手术类型，复杂关节置换术患者需提高筛查频率。020304压疮预防措施对失禁患者采用吸湿性敷料保护会阴部，保持床单位干燥，清洁时使用pH平衡型皮肤清洗剂减少摩擦损伤。湿度控制技术联合营养科评估血清白蛋白及BMI指标，为低蛋白血症患者补充高热量蛋白饮食，必要时给予肠内营养支持。营养状态干预每日检查骶尾部、足跟等受压区域，记录红斑、水疱或表皮破损情况，使用Braden量表进行动态评分。皮肤完整性监测制定每2小时翻身计划，使用减压垫支撑骨突部位，髋部骨折患者需保持30°侧卧位避免大转子受压。实施体位管理方案感染早期迹象识别记录术后患者体温波动模式，关注午后低热或骤升现象，警惕持续高于38℃的异常发热。监测体温曲线每日评估敷料渗液颜色、气味及量，拆除缝线后观察边缘是否红肿、渗脓或出现异常肉芽组织增生。区分正常术后痛与感染性疼痛，后者常表现为静息痛加重、搏动性疼痛及抗生素使用后无缓解的特征。切口观察要点重点分析WBC计数、中性粒细胞百分比及CRP动态变化，血沉加速伴淋巴细胞减少需考虑深部感染可能。实验室指标追踪01020403疼痛特征鉴别05护理干预计划制定PART个体化活动分级评估渐进式负重训练体位摆放与压力缓解睡眠环境优化根据患者疼痛程度、骨折类型及愈合阶段，制定四级活动限制标准（卧床制动、辅助下床、限制性活动、自由活动），确保骨骼稳定性与功能恢复平衡。从被动关节活动过渡到主动抗阻训练，结合等长收缩练习，逐步增强肌肉力量而不影响骨折端稳定性。针对长期卧床患者，每两小时协助调整体位并使用减压垫，重点保护骨突部位，预防压疮及关节挛缩。提供骨科专用床垫及体位支撑器具，指导患者采用“疼痛最小化体位”，避免夜间不当翻身导致内固定物移位。活动与休息指导方案严格执行手消毒、戴无菌手套、创面消毒（由中心向外螺旋式擦拭）、敷料更换、医疗废物分类处理等步骤，降低感染风险。每日记录引流液性状（颜色、量、黏稠度），保持负压引流装置密闭性，拔管前需确认24小时引流量＜50ml且无脓性分泌物。运用毛细血管充盈试验（按压后2秒内恢复血色为正常）及温度对比法，早期识别血管危象或坏死征象。当出现切口红肿范围扩大、渗液呈黄绿色伴异味、体温持续高于38℃时，立即上报医生并留取分泌物培养。伤口护理标准流程无菌操作七步法引流管管理规范皮瓣/植皮区监测感染预警指标康复训练协调要点多学科协作时间窗术后48小时内启动康复科会诊，联合物理治疗师制定阶梯式训练计划，确保关节活动度训练与骨折愈合同步推进。器械辅助训练选择上肢骨折优先使用CPM机（持续被动运动装置），下肢骨折采用悬吊减重步行系统，精确控制训练强度在疼痛评分3分以下。家庭康复教育手册提供图文版居家训练指南，包含踝泵运动（每日300次分组完成）、直腿抬高（15次/组×3组）等核心动作要领及风险警示。功能恢复量化评估每周采用Harris髋关节评分或HSS膝关节评分量表，动态调整训练方案直至达到预期关节功能目标。06评估结果记录与沟通PART确保姓名、性别、住院号等基础信息准确无误，同时需记录主诉、现病史、既往史及过敏史，避免遗漏关键医疗背景。标准化文档填写规范病人基本信息完整性详细记录生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）、患肢活动度、感觉功能及肌力分级，使用统一计量单位（如mmHg、℃）和医学缩写（如ROM、VAS评分）。体格检查数据标准化明确记录已实施的护理操作（如伤口换药、牵引维护）、用药情况（剂量、途径、时间）及患者反应，需与医嘱系统核对一致。护理措施与医嘱执行疼痛评估与管理采用视觉模拟评分（VAS）或数字评分法（NRS）量化疼痛程度，记录疼痛部位、性质（钝痛、锐痛）、缓解措施及效果，重点关注术后疼痛动态变化。关键指标记录重点神经血管状态监测每小时观察患肢末梢循环（皮温、颜色、毛细血管充盈时间）、足背动脉搏动及感觉异常（麻木、刺痛），警惕骨筋膜室综合征等并发症。伤口与引流情况记录引流液颜色（血性、浆液性）、量（精确至毫升）、性质（有无脓液），观察缝合处有无红肿、渗液或异味，及时反馈异常体征。交接班信息传递内容