DB13∕T 6051-2025 精神障碍社区康复服务规范

ICS03.080.99

CCSA16

13

河北省地方标准

DB13/T6051—2025

精神障碍社区康复服务规范

2025-04-03发布2025-05-03实施

河北省市场监督管理局发布

DB13/T6051—2025

前言

本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规

定起草。

请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。

本文件由河北省民政厅提出。

本文件起草单位：河北省社会工作促进会、衡水市第七人民医院、河北省益人社会工作服务中

心、河北省福利彩票发行管理中心。

本文件主要起草人：刘卯、史玉迪、刘猛、刘一锋、刘彬彬、李素庆、刁慎元、鹿令振、吴俊

叶、范慧娴、杜娜、贾默、刘硕、张甜甜、崔卫东、王磊、张荣荣、李旭丹、杜颖。

I

DB13/T6051—2025

精神障碍社区康复服务规范

1范围

本文件规定了精神障碍社区康复服务的原则、对象、场所与人员、内容、流程、管理、评价与改

进。

本文件适用于社区康复机构开展的精神障碍社区康复服务。

2规范性引用文件

下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用

文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）

适用于本文件。

MZ/T056-2014精神卫生社会福利机构基本规范

3术语和定义

MZ/T056-2014界定的以及下列术语和定义适用于本文件。

精神障碍mentaldisorder

由各种原因引起的感知、情感和思维等精神活动的紊乱或者异常，导致患者明显的心理痛苦或

者社会适应等功能损害。

[来源：MZ/T056—2014，3.3]

社区康复服务community-basedrehabilitationservice

综合运用精神医学、社会工作、社会心理、社区支持等专业技术和方法，开展全生命周期关怀

帮助、健康教育、功能训练、社会支持，以提高患者健康水平的专业社会活动。

4服务原则

保护生命

将患者和他人生命安全置于首位。

接纳尊重

接纳患者在感知、情感和思维等方面的个别化特征，对患者的需要和问题进行倾听、理解、回

应，维护患者尊严。

需求导向

围绕患者及家庭的现实需求，坚持正性强化、优势视角，激发患者的康复训练动机。

保密

未经患者或监护人同意，不得向第三方透露其隐私信息。

多元协作

建立完善医疗机构、康复机构、就业服务机构以及患者之间的信息共享和转介服务机制。

5服务对象

主要服务对象

1

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应为有康复需求的居家精神障碍患者，且同时满足以下条件：

a)经精神科医生诊断并出具诊断证明或持有精神残疾证；

b)经危险性评估符合附录A规定条件。

辅助服务对象

精神障碍患者监护人(含经监护人授权的照料人)及社区。

6服务场所与人员

场所

6.1.1可利用机构自有场地，也可利用党群服务中心、社区服务中心（站）、社区卫生服务中心（站）

等城乡社区各类服务机构的场地资源。

6.1.2宜设置办公区、康复活动区、心理咨询室等，布局合理，功能明确。

6.1.3宜配备必要的居家生活、娱乐、康复活动所需设施，如多媒体、电视、棋牌等。

6.1.4应设置醒目的安全标识，并配备必要的消防设施设备。

人员

6.2.1应建立以精神科医师、社会工作者为核心，以护士、心理治疗师、心理咨询师等为主要专业

力量的综合服务团队。

6.2.2服务人员应满足以下条件：

a)持有相应职业资格证书；

b)身体健康状况良好；

c)直接从事精神障碍社区康复服务人员，应无性侵害、虐待、拐卖、诈骗、暴力伤害等违法

犯罪记录；

d)法律、行政法规规定的其他条件。

6.2.3每年至少接受20小时的精神障碍社区康复专业知识培训。

7服务内容

训练内容

7.1.1服药

7.1.1.1接受训练前，由专业人员对患者进行服药依从性评估，评估内容见附录B。

7.1.1.2应根据患者自主服药程度的不同进行分级训练，服药分级训练对照表见附录C。

7.1.1.3应以小组或个别辅导的方式进行，采取授课、情景模拟、角色扮演等多种形式。

7.1.1.4帮助患者了解药物治疗的重要性、全病程治疗的理念、常见药物不良反应及其应对、预防

复发的技巧和向医师求助的方法。

7.1.2预防复发

7.1.2.1评估结果符合附录D要求的，可进行预防复发训练。

7.1.2.2通过专题讲座、一对一指导等形式开展。

7.1.2.3帮助患者和家属学习认识精神疾病、常见精神症状、药物治疗的好处及常见副作用、复发

的因素、复发的先兆表现、预防和应对复发的措施等。

7.1.3生活技能

7.1.3.1评估结果符合附录E要求的，可进行生活技能训练。

7.1.3.2应采用场景模拟与日常实践相结合的方式。

7.1.3.3帮助患者提升躯体生活自理能力和工具性日常生活能力。

7.1.4躯体管理

2

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7.1.4.1评估结果符合附录F要求的，可进行躯体管理训练。

7.1.4.2应组织患者参加慢跑、快走、打太极、跳绳、篮球、羽毛球、乒乓球等运动强度适中的有

氧运动。

7.1.4.3帮助患者增强体质、缓解药物副作用，提高躯体健康水平。

7.1.5社交技能

7.1.5.1接受训练前，由专业人员对患者进行评估，确定训练基线，评估内容见附录G。

7.1.5.2可通过角色扮演等方式进行，模拟社交活动、工作面试、与邻居同事产生矛盾等场景。

7.1.5.3帮助患者训练基本技能、会谈技能、有主见的技能、处理矛盾的技能、交友约会的技能、

职业技能、维护健康的技能等。

7.1.6职业康复

7.1.6.1向病情稳定、有就业意愿且具备就业能力的患者提供就业指导培训。

7.1.6.2可通过个案或小组的形式学习、训练相应技能。

7.1.6.3帮助患者进行工作基本技能训练和职业康复训练。

7.1.7心理治疗和康复

7.1.7.1根据患者关键的需求，确定干预手段。

7.1.7.2可采用支持性心理治疗、认知治疗、行为治疗等方法。

7.1.7.3帮助患者消除来自自身或者外界的各种消极因素，予以感情上的支持，使患者适应生活环

境和社会环境。

7.1.8同伴支持

7.1.8.1同伴支持者可由患者推荐或专业人员筛选推荐，经精神卫生专业人员评估确定。

7.1.8.2应对同伴支持者进行定期督导和强化培训。

7.1.8.3可采用互助自助小组的方式。

7.1.8.4应协助患者进行情感支持、疾病健康教育和自我管理、社交和生活技能交流等。

支持服务

7.2.1家庭

7.2.1.1对患者家庭的支持服务，包括但不限于以下内容：

a)可链接社会救助、社会福利政策、专业康复资源等；

b)可提高家属对复发征兆、药物副作用、自杀伤人先兆等现象的观察能力和处理方法；

c)可传授情绪自我调整、自我减压的方法；

d)可提供家庭喘息服务。

7.2.1.2可通过健康讲座、交流互动、联谊会等方式。

7.2.2社区

对社区进行的支持服务，包括但不限于以下内容：

a)法律法规和政策宣传：宣传社区康复相关的法律法规和管理规定，特别注重与患者实际生

活相关的政策与办理途径；

b)社区支持网络构建：链接各方资源，帮助患者及家庭构建社区支持网络；

c)友好社区环境建设：开展多种形式的科普宣传和健康教育,营造接纳、理解和关爱精神障碍

患者的社会氛围。

8服务流程

转入

8.1.1由精神卫生专业机构、基层医疗卫生机构等转介而来的，应填写社区精神康复服务转介单，

服务转介单见附录H。

3

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8.1.2居家患者应提供诊断治疗等材料自行申请加入。

8.1.3各类企事业单位、村（居）民委员会、社会组织和个人发现精神障碍患者有社区康复需求的，

可推介到就近的社区康复机构。

综合评估

8.2.1应组织专业人员对患者进行综合评估，并出具评估意见。

8.2.2评估组组成人员应当包括精神卫生专业人员、社会工作者，人数为单数且不少于3人。

8.2.3评估意见应包括患者是否符合参加社区康复的条件(见附录A)和康复服务类型（见附录I）

等内容。

登记建档

8.3.1应详细了解患者当前的精神和身体健康状况、家庭结构、居住环境、成长过程、兴趣爱好等

情况，填写基本情况登记表，基本情况登记表见附录J。

8.3.2应签订社区康复服务协议，明确所提供社区康复服务的内容、方式、时限、双方权利义务等

内容，协议格式见附录K。

制定康复计划

8.4.1根据综合评估意见、康复对象及家庭实际需求，共同制定个体化康复服务计划表单，表单格

式见附录L。

8.4.2制定康复计划时，应清晰认识工作人员自身具备的能力，了解患者拥有的优势资源。

开展康复训练

8.5.1开展康复训练前，应进行环境安全评估。

8.5.2康复训练时，工作人员宜2人及以上，有男有女。

8.5.3应做好康复服务记录并存档，服务记录格式见附录M。

过程评估

8.6.1应对患者每3个月进行一次阶段性评估，评估内容见附录I。

8.6.2应增加社会适应能力评估和社会功能缺陷筛选，格式见附录N和0。

8.6.3应及时填写康复服务总结表，回顾总结前阶段康复情况，总结表格式见附录P。

8.6.4应根据评估结果，及时调整服务方案。

结案

患者处于下列情形之一的，应当进行结案处理：

a)实现就业或者辅助性就业；

b)病情复发转介至医疗卫生机构治疗；

c)已基本康复，可在社区正常生活；

d)需转异地或者其他社区康复机构；

e)主动申请退出服务；

f)连续1年以上不参加社区康复服务。

回访

8.8.1结案后，应定期或者不定期开展回访，填写回访记录表，记录表格式见附录Q。

8.8.2回访要求如下：

a)原则上结案后1个月内应完成首次回访，1年内回访不少于1次；

b)一般由原服务提供负责人或者转介服务人员担任回访人员；

c)宜采用电话、面谈或视频等方式进行回访；

d)回访结束后2个工作日内，汇总回访过程和结果；

e)无法取得联系进行回访的，应及时向上级报告。

应急处置

4

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8.9.1应按照国家关于严重精神障碍管理治疗工作规范的要求开展应急处置。

8.9.2如发现患者病情变化，应与监护人(含经监护人授权的照料人)随时沟通，必要时转介至精神

卫生专业机构治疗。

8.9.3患者康复活动中突发紧急情况，应通知家属并做好急救及转诊工作。

8.9.4患者缺席康复活动时，应及时了解情况，必要时采取相应措施。

9服务管理

档案管理

9.1.1应建立健全档案管理制度，工作中形成的相关报告、音像资料等均应归档。

9.1.2应妥善保管资料并做好保密工作。

9.1.3个案资料应一人一档，至少保留5年。

风险管理

9.2.1应制定应急预案并定期开展演练。

9.2.2应设立安全管理人员，建立安全责任、安全检查及报告制度。

9.2.3应定期对服务人员及患者开展安全知识教育培训。

9.2.4宜投保雇主责任险，为服务人员投保意外伤害保险、职业责任保险。

10评价与改进

监督评价

10.1.1应自觉接受患者、监护人(含经监护人授权的照料人)、相关第三方、社会的监督。

10.1.2应定期开展服务质量评价，听取患者、监护人(含经监护人授权的照料人)、相关第三方的

意见和建议。

10.1.3宜引入第三方机构开展绩效评价工作，在绩效评价中侧重康复效果。

10.1.4应以适当方式公开服务质量评价结果。

持续改进

10.2.1应畅通服务反馈渠道，及时回应。

10.2.2应根据反馈的问题，制定改进措施，跟进落实。

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附录A

（规范性）

危险性评估表

表A.1给出了危险性评估内容。

表A.1危险性评估表

日期：年月日评估人：

一、基本信息

姓名性别出生年月

户籍住址有无传染病

电话监护人监护人电话

二、风险情况

有严重自杀风险者，包括自杀观念、近4周内曾有过自杀行为、情绪极度低落、悲

1

观绝望等。

有冲动风险者，较高程度的兴奋、有冲动毁物行为、症状很多且行为受症状支配、

2

情绪易激惹等。不存在这些风险的患

有逃跑风险者，对康复训练有明显抵触情绪、自知力不完善、有逃跑企图或行为者，可参加社区康复

3

者。

有严重躯体疾病者，如年老体弱、行动不便、有比较严重的心脑血管病或存在明显

4

的药物不良反应。

三、危险性评估

0级无符合以下1-5级中的任何行为。

1级口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。

2级打砸行为，局限在家里，针对财物。能被劝说制止。

0级或1级患者，可参

3级明显打砸行为，不分场合，针对财物。不能接受劝说而停止。加社区康复。

4级持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止；包括自伤、自

杀。

5级持械针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为，无论在家里还是公共场合。

四、评估结论

无风险情况且危险性评估为0级或1级的患者可参加社区康复。□可/□不可

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A

A

附录B

（规范性）

服药训练评估量表

表B.1给出了服药训练评估内容。

表B.1服药训练评估量表

日期：年月日评估人：康复者：

1.你觉得服药对你有没有帮助？有□没有□

2.有帮助的话，请你说出帮助在哪些方面？

3.你觉得现在你的身体有没有必要服药？有必要□没有必要□

4.你觉得现在服用的这些药物对你的身体有害处

有□没有□

吗？

5.如果有害处请说出有什么害处？

6.你了解你目前服用药物的作用吗？完全了解□部分了解□完全不了解□

7.目前，你是否愿意按照处方服用这些药？愿意□不愿意□

8.将来，你愿意按照处方坚持服药吗？愿意□不愿意□

9.如果你对药物有疑问，你会咨询谁？

评估结果服药依从性好□部分依从□不依从□

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B

B

附录C

（规范性）

服药分级训练对照表

表C.1给出了服药分级训练对照内容。

表C.1服药分级训练对照表

训练级别训练目标训练要点

使患者认识药物，知道每次服药剂药物由工作人员管理，工作人员摆好药物后让患者服

第一级

量。药。每次服药时教授患者药物的名称、剂量、形状等。

药物由工作人员管理，工作人员摆好药物后，患者按指

第二级使患者养成按时服药的习惯。

定的时间在工作人员面前服药。

药物由工作人员管理，患者在工作人员帮助下自己摆

第三级使患者学会药物的自我管理。

药，并按指定的时间在工作人员面前服药。

药物存放在工作人员指定的个人药柜内，患者定时取

第四级使患者学会自主服药。

药，无需在工作人员面前服药。

药物由患者自行保管在所属储物柜内，自行定时服药，

第五级使患者养成药物自我管理的习惯。

无需工作人员督促。

注：每级训练时间约为2周，当患者达到训练目标后，可进行下一级训练，如服药过程或精神状态出现问题，降

回上一级重新训练。

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C

C

附录D

（规范性）

预防复发训练表

表D.1给出了预防复发训练评估内容。

表D.1预防复发训练表

日期：年月日评估人：康复者：

问题回答

1.您是否知道您所患的是哪种疾病？是否

2.您是否知道您所服用的药物都叫什么名称？是否

3.您是否知道您所服用的药物都起哪些治疗作用？是否

4.您是否知道如何处理常见的药物副作用？是否

5.您是否知道为什么要进行社区康复？是否

6.您是否知道如何去看门诊？是否

7.您是否知道什么是心理治疗？是否

8.您是否知道什么是精神疾病的康复治疗？是否

9.您是否能知道您疾病复发的先兆有哪些？是否

10.您是否知道家庭康复应该注意些什么？是否

总分

注：回答“是”项不计分，回答“否”项计1分，各项累计之和≥3分，则可以开展预防复发训练。

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D

D

附录E

（规范性）

生活技能训练量表

表E.1给出了生活技能训练评估内容。

表E.1生活技能训练量表

日期：年月日评估人：康复者：

序号日常生活能力分数

1使用公共车辆1234

2行走1234

3做饭菜1234

4做家务1234

5吃药1234

6吃饭1234

7穿衣1234

8梳头、刷牙1234

9洗衣1234

10洗澡1234

11购物1234

12定时上厕所1234

13打电话1234

14处理自己财物1234

总分

注1：评分分4级：1级，自已完全可以做；2级，有些困难；3级，需要帮助；4级，根本没办法做。

注2：第2项、第6项、第7项、第8项、第10项、第12项这六项为躯体生活自理能力评估，其余八项为工具性日常

生活能力评估。

注3：评估者就康复者实际的生活自理情况给出具体的分值，最后各项累计之和≥16分则适合该康复项目。

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E

E

附录F

（规范性）

躯体管理训练评估表

表F.1给出了躯体管理训练评估内容。

表F.1躯体管理训练评估表

日期：年月日评估人：康复者：

一、基本资料

性别年龄

目前用药躯体疾病及治疗

烟酒嗜好□有□无

体育爱好□有□无

二、躯体评估

体重(kg)身高(cm)

腰围(cm)血压(mmHg)

高血脂生化指标

体重指数BMI=体重(kg)/身高(m)的平方

注：若血压≥140/95mmHg、高血脂、体重指数（BMI）≥25、男性腰围≥100cm、女性腰围≥90cm，存在上述情

况之一者，可结合患者兴趣爱好安排相应的训练。

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F

F

附录G

（规范性）

心理社交功能评估表

表G.1给出了心理社交功能评估内容。

表G.1心理社交功能评估表

日期：年月日评估人：康复者：

一、心理社交功能评估

序号项目012345

1社交技巧

1.1眼神接触

1.2社交距离

1.3思想表达

1.4情感表达

1.5面对批评

2人际关系

2.1与康复者接触

2.2与家人接触

2.3与机构工作人员接触

2.4与到访人员接触

2.5与人共处

2.6与人合作

2.7与异性相处表现

3社区适应能力

3.1参与社区活动动机

3.2使用交通工具

3.3使用电话

3.4使用路标

3.5运用社区资源

3.6寻求帮助

3.7应付生活压力

3.8解决困难

得分

社交技巧（合计1.1至1.5的单项分数/25）

人际关系（合计2.1至2.7的单项分数/35）

社区适应能力（合计3.1至3.8的单项分数/40）

12

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表G.1心理社交功能评估表（续）

二、其它需关注行为

酗酒有□否□详情：

金钱管理问题有□否□详情：

暴食或厌食有□否□详情：

滥药或弃药有□否□详情：

吸烟问题有□否□详情：

沉溺行为有□否□详情：

其它有□否□详情：

三、评估后跟进项目

评分标准：

a)0，该项目不适用；

b)1，完全不符合正常水平（表现不合宜，需要密切关注）；

c)2，表现欠佳（表现不合宜，需要关注）；

d)3，表现尚可（较多提示下进行）；

e)4，表现接近正常水平（少量提示下进行）；

f)5，表现完全符合正常水平（能独立进行）。

13

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G

G

附录H

（规范性）

社区精神康复服务转介单

表H.1给出了社区精神康复服务转介内容。

表H.1社区精神康复服务转介单

姓名性别

民族联系电话

身份证号码

住址

监护人姓名及电话与患者关系

康复需求

转介至机构名称：

评估机构名称

评估人

评估时间

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H

附录I

（规范性）

康复评估意见

表I.1给出了康复评估意见内容。

表I.1康复评估意见

姓名：性别：年龄：

适宜参加的

序号评估工具评估结果

康复服务类型

1心理社交功能评估表

2精神状况综合评估表

3服药训练评估量表

4躯体管理训练评估表

5社会适应能力评估表

……

评估组成员签名：

评估日期：年月日

我已理解工作人员评估的结果，自愿参加康复活动。

患者（监护人，含经监护人授权的照料人）签名：

签字时间：年月日

注：附录G与附录R为必评项；其他评估项，应结合实际情况增减。

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H

I

附录J

（规范性）

基本情况登记表

表J.1给出了基本情况登记内容。

表J.1基本情况登记表

姓名性别

民族联系电话

身份证号码住址

监护人姓名监护人联系电话

我已理解工作人员讲解的内容，自愿参加社区康复活动。

患者（监护人，含经监护人授权的照料人）签名：

签字时间：年月日

婚姻状况□已婚□未婚□离婚□丧偶□分居□其他

□与亲属共同生活□与朋友共同生活□独自生活，但家人定时探望

居住状况

□独自生活□亲友或朋友共同生活

家庭电话联系人姓名联系人电话

□父母□配偶□子女□同胞

共同居住者

□亲戚□朋友□同学□同事

（可多选）

□其他_______________□无

与共同居住者的关系□好□良好□一般□差□很差

居住环境□好□良好□一般□差□很差

经济状况□好□一般□困难

□工资□积蓄□家人支持□政府救助（□低保□残疾人补贴）

经济来源

□其他_______□无

钱物管理□自行决定支出□由家人协助管理□由家人管理

疾病诊断情况首次