临床护理风险防控于介入治疗护理风险课件

临床护理风险防控于介入治疗护理风险课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为在介入治疗领域工作了十余年的手术室护士，我常说：“介入治疗是‘刀尖上的艺术’，而护理则是这门艺术的‘安全绳’。”近年来，随着介入诊疗技术的快速发展，其微创、高效的优势使其在心血管、肿瘤、神经等多个领域广泛应用。仅我们科室，年介入手术量已从5年前的800台增长至去年的2300台，其中冠脉支架植入（PCI）、肝癌TACE术、脑血管取栓术占比超70%。但技术的普及也带来了护理风险的“水涨船高”——穿刺点出血、对比剂肾病、迷走神经反射……这些潜在风险若未被及时识别和干预，可能从“小问题”演变为“大危机”。我曾亲历这样的场景：一台急诊PCI手术中，患者因术前焦虑导致血压波动，术中导丝通过病变时突发冠脉痉挛，监护仪上ST段急剧抬高。此时，巡回护士若未提前备好硝酸甘油、未持续监测有创血压，后果不堪设想。这让我深刻意识到：介入治疗的护理风险防控，不是“事后补救”，而是“全程护航”——从患者入室前的评估，到术中的精准配合，再到术后的动态观察，每个环节都需“眼观六路，耳听八方”。前言今天，我将结合一例典型的冠脉介入治疗病例，从风险识别、评估到干预的全流程，与大家分享我们的实践与思考。02病例介绍病例介绍2023年8月，我们收治了一位68岁的男性患者王某某。主诉“持续性胸痛4小时”，急诊心电图提示“广泛前壁ST段抬高”，心肌酶谱显著升高，诊断为“急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）”，需急诊行PCI术。患者有10年高血压病史（最高160/100mmHg，未规律服药）、5年2型糖尿病史（口服二甲双胍，空腹血糖波动在7-9mmol/L），吸烟30年（20支/日）。入院时神清，焦虑貌，血压155/95mmHg，心率98次/分，律齐，双肺底少许湿啰音。急诊血常规、凝血功能（INR1.1，APTT32秒）、肝肾功能（血肌酐112μmol/L，eGFR58ml/min/1.73m²）基本正常。术中，经桡动脉穿刺成功后，造影显示左前降支（LAD）近段100%闭塞，于病变处植入2枚支架，手术顺利，耗时55分钟。术后安返CCU，给予阿司匹林+替格瑞洛双联抗板、低分子肝素抗凝、阿托伐他汀调脂等治疗。病例介绍这例患者的特殊性在于：高龄、合并基础病（高血压、糖尿病）、肾功能临界值（eGFR＜60）、急诊手术（时间窗紧、患者应激状态明显），这些都是介入治疗中常见的高风险因素，也为后续护理埋下了多个“风险点”。03护理评估护理评估介入治疗的护理风险防控，始于“精准评估”。我们从术前、术中、术后三个阶段对王某某进行了系统评估：术前评估：识别“潜在隐患”生理状态：患者高龄，高血压未规律控制（血管弹性差、脆性高），糖尿病史（周围神经病变可能影响疼痛感知），肾功能轻度异常（对比剂肾病风险升高）。01心理状态：急诊入院+胸痛症状，患者反复询问“手术会不会死？”“支架能管多久？”，焦虑评分（GAD-7）达12分（中度焦虑），应激状态可能导致血压、心率波动，增加术中出血或血栓风险。02穿刺部位：术前触诊双侧桡动脉（Allen试验阳性）、股动脉搏动良好，但患者偏瘦（BMI20.5），皮下组织菲薄，桡动脉走行表浅，穿刺后压迫不当易渗血。03术中评估：紧盯“动态变化”生命体征：术中持续监测有创血压（IBP）、心率（HR）、血氧饱和度（SpO₂）。患者因疼痛和紧张，术中血压一度升至170/105mmHg，HR110次/分，及时给予地尔硫䓬3mg缓慢静推，5分钟后血压回落至145/90mmHg，HR95次/分。操作配合：术者使用6F桡动脉鞘管，导丝通过LAD时患者诉“左肩背胀痛”（与心肌再灌注相关），需与穿刺点疼痛区分；术中使用对比剂（碘克沙醇）150ml（患者eGFR58，对比剂用量需控制在＜300ml）。设备与用药：确认肝素剂量（70U/kg，患者体重65kg，予4500U）、抗板药物（术前已顿服替格瑞洛180mg、阿司匹林300mg）是否到位，避免术中血栓或出血失衡。术后评估：聚焦“关键指标”穿刺点与肢体循环：桡动脉穿刺点加压包扎后，观察局部有无渗血、皮下瘀斑；触诊拇指及示指皮肤温度（与对侧对比）、桡动脉搏动（可触及但较对侧弱）；监测指端血氧（SpO₂98%），排除动脉闭塞。全身状态：术后2小时复查心肌酶（CK-MB较前下降）、心电图（ST段回落＞50%），提示再灌注成功；监测尿量（术后4小时尿量350ml，每小时＞0.5ml/kg），预防对比剂肾病；观察有无迷走神经反射（面色苍白、出冷汗、血压下降）。并发症预警：患者术后诉“穿刺点胀痛”（VAS评分3分），需警惕血肿形成；因双联抗板治疗，需观察有无牙龈出血、黑便等全身出血倾向。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出以下5项核心护理诊断，均围绕“风险防控”展开：01急性疼痛（与心肌再灌注、穿刺点压迫相关）：依据——术后穿刺点胀痛（VAS3分），心肌缺血再灌注引起的左肩背不适。03潜在并发症：对比剂肾病（与肾功能基础值低、对比剂用量相关）：依据——eGFR58，对比剂用量150ml（虽未超300ml，但需警惕）。05有出血的风险（与抗栓治疗、穿刺损伤相关）：依据——患者使用双联抗板+低分子肝素，高龄、血管脆性高，桡动脉表浅易渗血。02焦虑（与疾病突发、对手术预后不确定相关）：依据——GAD-7评分12分，反复询问手术风险及预后。04潜在并发症：迷走神经反射（与疼痛刺激、血容量不足相关）：依据——高龄、术后紧张，可能因疼痛或体位不适诱发。0605护理目标与措施护理目标与措施针对护理诊断，我们制定了“目标-措施-评价”的闭环管理，确保风险可控：有出血的风险目标：术后24小时内穿刺点无活动性渗血，无牙龈、消化道等全身出血征象。措施：穿刺点管理：术后使用桡动脉压迫器，初始压力3档（可触及远端搏动），每2小时减压1档（至24小时完全解除）；观察敷料渗血情况（每30分钟记录1次），若渗血面积＞2cm×2cm，立即通知医生调整压力。抗栓药物监测：严格核对低分子肝素剂量（0.4mlq12h），避免重复注射；观察注射部位有无瘀斑；术后6小时复查凝血功能（APTT控制在正常1.5-2倍）。全身出血预警：指导患者用软毛牙刷刷牙，避免用力擤鼻；观察尿液、粪便颜色（每日留取标本送检隐血）。急性疼痛目标：术后4小时内疼痛VAS评分≤2分，患者主诉“可以耐受”。措施：穿刺点疼痛：评估疼痛性质（胀痛为主，无搏动性跳痛，排除血肿），予冰袋冷敷（间隔毛巾，每次15分钟，每2小时1次）减轻局部水肿；指导患者分散注意力（听轻音乐、家属陪伴）。心肌再灌注疼痛：解释“胀痛是血管再通的正常反应”，必要时遵医嘱予地佐辛5mg静推（本例患者未使用）。焦虑目标：术后2小时内焦虑评分降至7分以下（轻度焦虑），患者能配合护理操作。措施：信息透明化：用通俗语言解释手术过程（“支架就像给堵塞的水管装了个支撑网，现在血流已经通了”），展示术后造影图像（LAD血流TIMI3级），增强信心。心理支持：允许家属在床旁陪伴（符合探视制度），护士每小时巡视时主动询问需求（“有没有哪里不舒服？”“需要帮您调整一下枕头吗？”），建立信任。对比剂肾病目标：术后72小时内血肌酐较基础值升高＜25%（即＜140μmol/L）。措施：水化治疗：术后6小时内静脉输注0.9%氯化钠（1ml/kg/h，患者65kg，约65ml/h），鼓励饮水（术后2小时内饮水200ml，之后每小时100ml，总量＞1500ml）。肾功能监测：术后24小时、48小时复查血肌酐、尿素氮，记录尿量（每小时≥0.5ml/kg），若尿量减少（＜0.5ml/kg/h持续2小时），立即通知医生。迷走神经反射目标：术后24小时内不发生迷走神经反射（血压≥90/60mmHg，HR≥60次/分）。措施：预防诱因：避免长时间制动（指导患者未穿刺侧肢体适度活动），及时处理尿潴留（术后6小时未排尿，予诱导排尿或导尿）；避免空腹（术后2小时可进温软流食）。密切观察：每小时监测血压、心率，若患者出现面色苍白、出冷汗，立即取平卧位，快速补液（生理盐水250ml静滴），必要时予阿托品0.5mg静推。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理介入治疗的并发症如同“暗礁”，看似隐蔽，却可能瞬间“触礁”。在王某某的护理中，我们重点关注了以下3类并发症：穿刺点出血/血肿观察要点：穿刺点敷料有无渗血、皮下瘀斑范围（＞5cm×5cm为血肿），远端肢体皮肤温度、颜色（苍白/发绀提示动脉闭塞），桡动脉搏动（减弱/消失需警惕血栓）。本例应对：术后3小时，患者穿刺点敷料可见2cm×2cm渗血（淡红色），触诊局部无波动感（排除活动性出血）。调整压迫器压力至4档（暂时增加压力），30分钟后渗血未扩大，2小时后减压回3档，最终未进展为血肿。迷走神经反射观察要点：多发生于术后2-6小时，表现为血压骤降（＜90/60mmHg）、心率减慢（＜60次/分）、面色苍白、恶心呕吐、出冷汗。本例应对：术后4小时，患者因担心“活动会出血”拒绝饮水，诉“头晕、恶心”，测BP85/55mmHg，HR52次/分，立即判断为迷走神经反射。予平卧位、快速静滴生理盐水300ml，同时安抚“您是因为没喝水，血容量不够了，我们马上帮您补起来”，5分钟后BP回升至105/70mmHg，HR68次/分，症状缓解。对比剂肾病（CIN）观察要点：术后24-72小时血肌酐升高（较基础值＞25%或绝对值＞44μmol/L），尿量减少（＜0.5ml/kg/h），严重时出现水肿、乏力。本例应对：术后24小时复查血肌酐120μmol/L（较基础值升高7%），尿量每小时＞60ml，继续水化治疗；术后48小时血肌酐115μmol/L（回落），未发生CIN。07健康教育健康教育介入治疗的护理风险防控，不仅在院内，更需延伸至院外。我们通过“分阶段、个性化”的健康教育，帮助患者“接过风险防控的接力棒”：术前教育（重点：缓解焦虑+配合要点）030201“您现在最担心什么？”——针对患者“支架会不会掉？”的疑问，解释“支架是用特殊材料制成的，释放后会与血管壁贴合，不会移位”。“手术中如果觉得胸痛加重，一定要告诉我们，我们会马上处理。”——强调术中沟通的重要性。“现在需要练习床上排尿（拿便盆示范），术后24小时内不能下床，避免穿刺点出血。”——预防尿潴留诱发迷走反射。术后教育（重点：自我监测+用药依从性）“这两种药（阿司匹林、替格瑞洛）必须每天按时吃，漏服可能会堵支架，但如果有牙龈出血、黑便，要立刻来医院。”——强调抗板药物的“双刃剑”作用。“穿刺点3天内不能沾水，睡觉不要压到这只手；如果发现敷料渗血、手变凉，马上按呼叫铃。”——教会患者观察穿刺点。“您的血糖、血压要控制好，空腹血糖尽量＜7mmol/L，血压＜140/90mmHg，我们给您留了一张记录表，每天测完拍给管床护士。”——管理基础病以降低长期风险。010203出院教育（重点：生活方式+复诊计划）“戒烟是关键！我们给您联系了戒烟门诊，每周三有医生免费咨询。”——针对吸烟史进行干预。“饮食要少油少盐，多吃蔬菜，鸡蛋每天不超过1个，肉类选鱼肉、鸡肉。”——指导低盐低脂糖尿病饮食。“术后1个月、3个月、6个月要复查血常规、肝肾功能、心电图，术后6个月复查冠脉造影（根据情况调整）。如果再次出现胸痛＞15分钟不缓解，直接打120！”——明确复诊时间与急诊指征。08总结总结回顾王某某的护理全程，从术前评估的“抽丝剥茧”，到术中配合的“分秒必争”，再到术后观察的“防微杜渐”，每个环节都印证了“护理风险防控是介入治疗的‘安全网’”。这例患者最终转归良好：术后3天出院，穿刺点无感染、无血肿，血肌酐回落至108μmol/L，焦虑评分降至4分（正常）。出院3个月随访，患者规律服药，未再发胸痛，血压、血糖控制达标（130/80mmHg，空腹血糖6.2mmol/L）。但我们也清醒地认识到：介入治