外科学总论疼痛的评估与治疗课件

外科学总论疼痛的评估与治疗课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为在外科病房工作了12年的临床护士，我始终记得带教老师说过的一句话：“疼痛不是疾病的附属品，而是需要被认真对待的‘第五大生命体征’。”这些年，我见过术后咬着牙说“能忍”却疼得浑身发抖的老人，见过因疼痛不敢咳嗽导致肺不张的年轻患者，也见过因为疼痛管理得当、康复期明显缩短的案例。这些真实的临床场景让我深刻意识到：疼痛评估与治疗，是外科学总论中不可忽视的核心内容，更是连接医护、患者与康复的重要桥梁。在外科领域，疼痛贯穿于创伤、手术、感染等多个环节。它不仅是患者最直接的主观感受，更可能引发一系列生理和心理连锁反应——血压升高、心率加快、免疫抑制、睡眠障碍，甚至导致康复延迟或慢性疼痛转化。然而，临床中仍存在“重治疗、轻疼痛”的误区：有的患者认为“疼是正常的，忍忍就好”；有的医生因担心阿片类药物成瘾而不敢足量用药；还有的护理团队缺乏系统的评估工具，仅靠“患者说疼就给药”的经验式处理。这些现状，恰恰凸显了规范疼痛评估与治疗的紧迫性。前言今天，我将结合一例典型的外科术后疼痛病例，从护理视角出发，与大家共同梳理疼痛评估与治疗的全流程，希望能为临床实践提供一些可参考的思路。02病例介绍病例介绍去年冬天的一个夜班，我们收治了65岁的张叔。他因“反复右上腹疼痛1月，加重3天”入院，诊断为“胆总管结石伴胆管炎”，急诊行“腹腔镜下胆总管切开取石+T管引流术”。手术顺利，但术后6小时，张叔的呼叫铃频繁响起。我赶到床旁时，他蜷缩在病床上，眉头紧蹙，左手死死攥着被角，额头上挂着汗珠。“护士，我伤口疼得受不了，喘气都扯着疼……”他声音发颤，呼吸频率快到30次/分，血压158/96mmHg（术前基础血压120/75mmHg），心率110次/分（术前78次/分）。追问疼痛细节，他指着右上腹手术切口说：“像有人拿火烧，又像被绳子勒着，咳嗽或者翻身的时候疼得直冒眼泪。”疼痛评分（NRS数字评分法）他打了8分——这属于重度疼痛。进一步了解，张叔是退休工人，平时很少去医院，术前医护讲解疼痛管理时，他总说“我扛得住”；术后首次使用静脉镇痛泵（PCA）时，家属担心“麻药伤脑子”，偷偷把泵的给药间隔调大了。这些细节，为后续的评估和干预埋下了关键线索。03护理评估护理评估面对张叔的情况，我们首先启动了系统的疼痛评估。疼痛评估是治疗的“导航仪”，必须涵盖“三维信息”：主观感受、客观体征、影响因素。疼痛本身的评估性质与部位：张叔明确指出是右上腹切口的“烧灼样+牵拉样”疼痛，咳嗽、翻身时加重，符合术后切口痛的典型表现（内脏痛与躯体痛的混合）。程度与时间：采用NRS评分（0-10分，0为无痛，10为无法忍受），静息时6分，活动时8分；疼痛持续存在，属于急性疼痛（术后72小时内）。诱发/缓解因素：诱发因素为体位变动、咳嗽、深呼吸；缓解因素为静卧、按压切口（家属用枕头轻压切口时，他说“稍微松快一点”）。生理指标的监测疼痛会引发交感神经兴奋，因此我们持续监测生命体征：心率从110次/分（疼痛时）降至85次/分（镇痛后），血压从158/96mmHg降至130/80mmHg，呼吸频率从30次/分降至20次/分，这些指标的变化直接反映了疼痛对循环、呼吸系统的影响。心理与社会因素与张叔和家属沟通后发现：他因担心“用多了止痛药会成瘾”而不敢按需按压PCA泵；家属受“疼痛是康复必经过程”的传统观念影响，未及时反馈疼痛加剧的情况；此外，张叔因术后需禁食、留置T管，对康复进度焦虑，进一步放大了疼痛感受——心理因素与疼痛形成了“恶性循环”。镇痛措施的效果评估张叔术后使用的是静脉PCA泵（药物为芬太尼+氟比洛芬酯），设定参数为背景剂量2ml/h，单次追加剂量0.5ml，锁定时间15分钟。但家属自行调大了锁定时间至30分钟，导致他疼痛发作时无法及时获得药物。我们通过查看PCA泵记录、询问患者“按压后多久起效”（他说“有时候按了也不管用”），确认了镇痛方案执行中的偏差。这一步评估让我们明确：张叔的疼痛不仅是生理问题，更是评估不系统、干预不及时、认知偏差共同作用的结果。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们提炼出以下护理诊断（按优先级排序）：急性疼痛（与手术切口创伤、T管刺激有关）依据：NRS评分静息6分/活动8分；主诉“烧灼样+牵拉样疼痛”；生命体征（HR、BP、R）异常。睡眠形态紊乱（与疼痛影响入睡及维持睡眠有关）依据：患者主诉“一晚上醒了5次，不敢翻身”；家属反映“凌晨2点还在哼哼”；睡眠时长不足4小时/夜。焦虑（与疼痛控制不佳、担心康复效果有关）在右侧编辑区输入内容依据：反复询问“会不会留后遗症”“什么时候能吃饭”；面部表情紧张，语速加快；对PCA泵使用有顾虑。依据：患者因疼痛不敢深呼吸、咳嗽（术后6小时未有效咳嗽）；术后卧床时间＞6小时，下肢活动少。这些诊断环环相扣：急性疼痛是核心问题，引发睡眠障碍和焦虑，而焦虑又会降低疼痛阈值；若不及时干预，还可能继发生理并发症。4.潜在并发症：肺部感染/深静脉血栓（与疼痛导致不敢咳嗽、活动减少有关）05护理目标与措施护理目标与措施针对诊断，我们制定了“48小时内疼痛控制达标、72小时内预防并发症、出院前建立疼痛管理认知”的分层目标，并采取“药物+非药物+心理”多模式干预。目标1：48小时内静息时NRS评分≤3分，活动时≤5分药物干预：首先纠正PCA泵参数（恢复锁定时间15分钟），并与医生沟通调整背景剂量至3ml/h（根据患者体重68kg计算）。同时，加用口服塞来昔布（非甾体抗炎药），每12小时200mg，覆盖“基础疼痛”；疼痛突发时（如咳嗽前），提前15分钟给予帕瑞昔布钠40mg静注（超前镇痛）。用药观察：每2小时评估疼痛评分及药物副作用（如恶心、头晕），张叔用药后未出现呕吐，但诉“有点困”，考虑为芬太尼的镇静作用，属于正常反应，无需调整剂量。目标2：改善睡眠质量，每日睡眠时长≥6小时护理目标与措施环境干预：调整病房光线（夜间使用地灯）、降低噪音（关闭监护仪报警音至“弱提示”）；指导张叔使用“疼痛-睡眠日记”，记录每日入睡时间、觉醒次数。非药物镇痛：睡前30分钟进行“渐进式肌肉放松训练”——指导他从脚趾到面部依次收缩-放松肌肉，配合缓慢深呼吸（吸气4秒，呼气6秒）；同时，播放轻缓的古筝曲（他说“听《渔舟唱晚》舒服”），帮助转移注意力。目标3：缓解焦虑，提高疼痛管理依从性认知干预：用“疼痛不是忍耐力的考验”“规范用药成瘾率＜0.1%”等通俗语言纠正误区；展示PCA泵的工作原理（“像小闹钟一样定时给药，不会过量”），并让他亲自操作按压键（增强控制感）。家属教育：单独与张叔的女儿沟通，解释“疼痛控制好才能更快康复”（如咳嗽排痰减少肺炎风险、早期活动减少血栓风险），请她协助提醒张叔按需按压PCA泵，并记录疼痛发作的时间和诱因（如“晚上8点翻身时最疼”）。目标4：预防肺部感染与深静脉血栓咳嗽训练：指导“镇痛-咳嗽”联动——咳嗽前先按压切口（用枕头固定），同时按压PCA泵追加剂量，待10分钟起效后再咳嗽；第一次咳嗽时，我站在床旁用手辅助按压切口，他咳完后说：“比之前轻多了！”目标3：缓解焦虑，提高疼痛管理依从性早期活动：术后24小时，协助他坐起（床头抬高30），双腿下垂3分钟；术后48小时，搀扶在病房内慢走5米（每小时1次）；同时，指导家属为他按摩下肢（从足背向大腿方向），促进血液循环。这些措施实施后，张叔的状态明显改善：术后24小时，静息疼痛评分降至2分，能自主翻身；术后48小时，活动时疼痛评分4分，能完成有效咳嗽；术后72小时，睡眠时长达到6.5小时，焦虑情绪缓解（主动询问“什么时候能吃流食”）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理外科疼痛管理中，并发症主要分为两类：一类是疼痛控制不佳引发的生理并发症（如肺炎、血栓），另一类是镇痛药物导致的副作用（如恶心呕吐、便秘、呼吸抑制）。针对张叔的情况，我们重点观察了以下问题：药物副作用的观察与处理恶心呕吐：芬太尼可能刺激延髓呕吐中枢，我们每4小时评估恶心程度（0-3分，0为无，3为频繁呕吐）。张叔术后第1天诉“有点恶心”（1分），给予甲氧氯普胺10mg肌注后缓解；后续调整PCA泵中加入昂丹司琼（止吐药），未再出现呕吐。便秘：阿片类药物抑制肠道蠕动，我们提前干预——术后第2天恢复饮食后，指导他饮用蜂蜜水（每日100ml）、食用香蕉（每日1根），并顺时针按摩腹部（每次10分钟，每日3次），张叔术后第3天顺利排便。呼吸抑制：这是阿片类药物最严重的副作用，我们每小时监测呼吸频率（正常12-20次/分）。张叔用药期间呼吸频率始终≥16次/分，未出现抑制。疼痛控制不佳的并发症预防No.3肺部感染：通过“镇痛-咳嗽”训练，张叔术后第2天能咳出白色黏痰，听诊双肺呼吸音清，未出现湿啰音；术后第5天胸片提示“双肺纹理清晰”，排除肺炎。深静脉血栓（DVT）：每日评估双下肢周径（髌骨上15cm、下10cm），观察是否有肿胀、皮温升高；术后第3天开始使用气压治疗（每日2次，每次30分钟），张叔未出现DVT迹象。并发症的观察需要“眼勤、手勤、嘴勤”——多巡视、多触摸（触摸下肢是否肿胀）、多询问（“今天大便了吗？”“咳嗽时还疼吗？”）。只有提前预判风险，才能将并发症消灭在萌芽状态。No.2No.107健康教育健康教育张叔出院前，我们针对“居家疼痛管理”进行了系统教育，重点解决“认知误区”和“操作盲点”。疼痛认知教育“疼不是小事！”我握着张叔的手说：“如果回家后伤口还疼，别硬扛，及时联系医生调整用药。疼痛控制不好，会影响伤口愈合，还可能变成慢性疼痛。”同时，用图片对比展示“疼痛-应激-康复”的关系——疼痛轻的患者，白细胞介素-6（炎症因子）水平更低，康复更快。药物使用指导张叔出院带药为“塞来昔布（200mgbid）+曲马多（50mgprn）”。我们重点强调：“按时吃”：塞来昔布要固定早晚8点服用，维持血药浓度；“按需加”：如果活动时疼（NRS＞4分），可加服曲马多（间隔至少6小时，24小时不超过4片）；“记下来”：用手机备忘录记录每日用药时间、疼痛评分和发作诱因（如“爬楼梯后疼”），复诊时带给医生看。非药物镇痛技巧教张叔和家属“三步镇痛法”：第一步：变换体位（如半卧位比平卧位切口张力小）；第二步：物理干预（用温热毛巾敷切口周围，每次15分钟，温度40℃左右）；第三步：分散注意力（听戏曲、数天花板的纹路，或和孙子视频聊天）。预警信号告知“如果出现这些情况，必须马上来医院！”我指着健康教育单上的重点：疼痛突然加重（NRS＞7分）或范围扩大（从切口蔓延到全腹）；用药后出现“呼吸变浅（＜12次/分）、叫不醒”；3天没大便，或呕吐不止。张叔的女儿边记边说：“以前总觉得疼是应该的，现在才知道原来有这么多学问。”看到他们认真的样子，我知道这些教育真正“入脑入心”了。08总结总结从张叔的案例中，我深刻体会到：疼痛评估与治疗是“以患者为中心”的生动实践。它不是简单的“给药-止痛”，而是涵盖评估、诊断、干预、观察、教育的全流程管理；它需要医护的专业判断，更需要患者和家属的主动参与；它不仅关注疼痛本身的缓解，更着眼于整体康复和生活质量的提升。