外科学总论下肢静脉曲张手术并发症预防课件

一、前言演讲人01前言02病例介绍03护理评估04护理诊断05护理目标与措施06并发症的观察及护理07健康教育——“出院不是终点，是康复的起点”08总结目录外科学总论下肢静脉曲张手术并发症预防课件01前言前言站在手术室门口，看着张叔被推出来时攥着我衣角的手微微发颤，我突然想起三年前第一次参与下肢静脉曲张手术时的场景——那时的我总觉得这是台“小手术”，直到亲眼见过术后切口感染导致患者被迫二次清创、深静脉血栓（DVT）引发肺栓塞的惊险案例，才真正明白：下肢静脉曲张手术虽常见，并发症预防却容不得半分松懈。下肢静脉曲张是外科门诊的“老熟人”，我国成人发病率约10%-20%，以大隐静脉病变最常见。手术（如大隐静脉高位结扎+剥脱术、腔内激光闭合术等）是中重度患者的主要治疗手段，但术后并发症如DVT、切口感染、隐神经损伤等，不仅影响康复进程，更可能威胁生命。作为参与过200余例此类手术护理的“老护士”，我常和年轻同事说：“预防并发症不是‘事后补救’，而是从门诊初诊就开始的‘全程守护’。”今天，我将结合一例典型病例，从护理视角拆解下肢静脉曲张手术并发症的预防要点，希望能为同仁们提供一点临床参考。02病例介绍病例介绍先和大家分享上个月刚出院的李阿姨——58岁，超市收银员，因“双下肢蚯蚓状肿物10年，加重伴瘙痒1年”入院。她是典型的“久站族”，每天站立超8小时，10年前左小腿出现“青筋凸起”，起初仅影响美观，近1年双下肢频繁酸胀，夜间“抽筋”痛醒3次，小腿下段皮肤发黑、脱屑，抓挠后破溃2处（最大约1cm×1cm）。术前检查：下肢静脉超声：大隐静脉全程扩张（直径约8mm），瓣膜功能不全；深静脉通畅试验（Perthes试验）阴性，提示深静脉无梗阻；血常规、凝血功能正常（D-二聚体0.3μg/mL）；下肢皮肤真菌镜检阴性（排除真菌感染）。手术方式：左侧大隐静脉高位结扎+剥脱术（因右侧症状较轻，暂予保守治疗）。病例介绍这例患者的特殊性在于：长期久站史+皮肤营养性改变（色素沉着、溃疡），是术后切口愈合不良、DVT的高危人群。从她入院第一天，我们的护理重点就锁定在“并发症预防”上。03护理评估护理评估护理评估是并发症预防的“起点”，我习惯从“三维度”入手：术前风险预判、术中应激观察、术后动态监测。术前评估——找“隐患”李阿姨入院后，我们做了详细的护理查体：局部评估：左下肢大隐静脉走行区（腹股沟至内踝）可触及迂曲静脉团，皮肤温度略高（36.8℃vs右下肢36.5℃），小腿下段色素沉着（范围约10cm×15cm），可见2处浅溃疡（边缘不规则，少量渗液），周围皮肤干燥、脱屑；按压胫前无凹陷性水肿（排除深静脉高压）。全身评估：BMI26.5（超重），血压135/85mmHg（临界高值），无糖尿病史，但空腹血糖5.8mmol/L（接近上限）；自述“平时不爱动，下班后就躺沙发”——这是DVT的高危因素（久坐、肥胖）。心理评估：李阿姨反复问：“手术要剥掉血管，腿会不会残废？”“伤口会不会烂？”焦虑评分（GAD-7）7分（轻度焦虑），主要担忧手术效果及术后恢复。术中评估——抓“关键”手术历时70分钟，术中出血约30mL（属正常范围）。但值得注意的是：剥脱大隐静脉属“血管床暴露”操作，术区渗血较多；麻醉方式为腰硬联合麻醉（术后需去枕平卧6小时），可能影响早期活动。术后6小时内评估——盯“变化”返回病房时，李阿姨左下肢弹力绷带加压包扎（压力18-20mmHg），足背动脉搏动可及（与术前对称），皮肤温度36.2℃（较术前下降，因手术创伤）；主诉切口“胀痛”（VAS评分4分），未诉麻木（排除隐神经损伤）；术后2小时首次下床（搀扶下），左小腿肌肉收缩时感“发紧”（正常术后反应）。通过这三步评估，我们明确了李阿姨的风险点：DVT（肥胖、术后制动）、切口感染（皮肤营养差）、皮肤完整性受损（原有溃疡）、焦虑（影响依从性）。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们提炼出4个核心护理诊断：01皮肤完整性受损（与下肢静脉淤滞、溃疡有关）——依据：小腿下段2处浅溃疡，渗液。03知识缺乏（缺乏术后康复及并发症预防的相关知识）——依据：反复询问“能否走路”“伤口能碰水吗”等问题。05急性疼痛（与手术创伤、绷带加压有关）——依据：VAS评分4分，主诉“切口胀痛”。02潜在并发症：深静脉血栓形成（与术后制动、血液高凝状态有关）——依据：肥胖（BMI26.5）、术后6小时内活动减少。04前三个诊断直接关系并发症预防，最后一个则是保证护理措施落实的关键。0605护理目标与措施护理目标与措施护理目标需“可量化、可追踪”，措施要“有依据、有温度”。目标1：术后24小时内VAS评分≤3分，患者主诉疼痛可耐受。措施：非药物镇痛：术后6小时内抬高患肢30（促进静脉回流，减轻肿胀）；指导李阿姨听音乐分散注意力（她术前说爱听民歌）。药物镇痛：术后8小时评估VAS5分（因活动后加重），予口服对乙酰氨基酚0.5g（避免非甾体类药物增加出血风险），30分钟后评分降至3分。目标2：术后7天内原有溃疡无扩大，新生切口无渗液、红肿。措施：护理目标与措施原有溃疡护理：每日用生理盐水+0.5%聚维酮碘清洗（避免刺激性消毒剂），覆盖水胶体敷料（促进肉芽生长）；告知李阿姨“绝对不能抓挠”（她术前总不自觉摸腿，我们用记号笔在溃疡周围画圈，提醒她“别越界”）。手术切口护理：弹力绷带加压包扎48小时（压力监测：用压力传感器确保18-20mmHg，过紧会影响血运，过松易渗血）；术后第3天换药，见切口对合良好（无渗液），周围皮肤无红肿（皮温36.4℃），予无菌敷贴覆盖。目标3：术后72小时内无DVT发生（表现为下肢周径差＜2cm，D-二聚体＜0.5μg/mL，无疼痛、肿胀）。措施：护理目标与措施机械预防：术后6小时开始使用间歇充气加压装置（IPC），每2小时充气15分钟（李阿姨说“像给腿做按摩”，依从性高）；指导踝泵运动（背伸-跖屈-内翻-外翻，每小时5分钟）。药物预防：术后12小时予低分子肝素钠4000IU皮下注射（排除出血禁忌），监测凝血功能（APTT维持在正常1.5倍内）。早期活动：术后6小时协助床上翻身，术后12小时搀扶坐床沿，术后24小时鼓励室内慢走（每次5分钟，每日3次）。目标4：术后3天内患者能复述“弹力袜穿戴方法”“活动注意事项”“异常症状识别”。措施：护理目标与措施图文教育：制作“下肢静脉曲张术后康复卡”（附弹力袜穿戴步骤图、踝泵运动示意图），用李阿姨能理解的语言标注重点（如“弹力袜早上起床前穿，晚上睡觉脱”“腿肿了、疼得厉害要马上说”）。示范+反示教：我穿弹力袜给她看，然后让她女儿帮她穿，我在旁纠正（她女儿一开始从脚腕往上拽，我说“要像卷袖子一样，先把袜尖套脚趾，再慢慢往上拉”）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理这是最考验“临床敏感度”的环节。我常和同事说：“并发症不会‘突然’出现，它会‘偷偷’留线索——可能是一条腿比另一条粗1cm，可能是切口多渗了一滴血，可能是患者说‘今天腿比昨天沉’。”深静脉血栓（DVT）——最危险的“隐形杀手”李阿姨术后第2天查房时，我发现她左小腿比右侧粗1.5cm（术前周径差0cm），询问“腿沉吗？”她说“早上起来有点，但活动后好了”。立即做3件事：测量双下肢髌骨下15cm周径（左36cmvs右34.5cm，差1.5cm）；查D-二聚体（0.6μg/mL，较术前升高）；触诊左小腿腓肠肌（无压痛），做Homan’s征（阴性，即足背伸时无疼痛）。综合判断为“下肢静脉淤滞”（非DVT），但需加强预防：增加IPC使用频率（每小时15分钟），鼓励多走（每次10分钟，每日5次）。术后第3天复查周径差0.8cm，D-二聚体0.5μg/mL，警报解除。切口感染——最常见的“表面麻烦”李阿姨术后第4天换药时，发现切口边缘有少量淡黄色渗液（术前无），周围皮肤略红（皮温37.1℃）。立即做细菌培养（结果：表皮葡萄球菌，敏感），加强换药（每日2次，用银离子敷料抗感染），同时检查血糖（5.9mmol/L，正常）。3天后渗液消失，红肿消退——这得益于术前对皮肤溃疡的积极处理（避免了细菌从溃疡灶侵入切口）。皮下淤血/血肿——最“直观”的并发症剥脱静脉时会损伤周围毛细血管，李阿姨术后第1天大腿中段出现5cm×3cm淤青（皮肤温度正常，无波动感）。处理：冰敷（每次15分钟，间隔1小时），弹力绷带加压（维持20mmHg），3天后淤青范围缩小，7天完全吸收。隐神经损伤——最“容易漏”的并发症隐神经沿大隐静脉走行，剥脱时可能误伤。术后我们重点观察：李阿姨左小腿内侧皮肤有无麻木、刺痛（她术后2小时说“脚脖子有点麻”，但能区分冷热觉）。考虑为麻醉药物未完全代谢，术后6小时症状消失——这提醒我们：术后早期感觉异常需结合麻醉方式鉴别。07健康教育——“出院不是终点，是康复的起点”健康教育——“出院不是终点，是康复的起点”李阿姨出院前，我给她准备了“康复包”：一双医用二级压力弹力袜（左腿）、一本“30天康复手册”（标注每日活动量、换药时间）、一张“紧急联系卡”（我的手机号+血管外科门诊时间）。近期（术后1-4周）活动：避免久站久坐（每1小时走动5分钟），可慢跑、游泳（禁止爬山、深蹲）；切口：2周内保持干燥（可用防水敷贴洗澡），结痂后勿抠；弹力袜：每日穿戴12小时（早上起床前穿，睡前脱），清洗时用中性洗涤剂手洗（勿暴晒）；预警信号：腿肿加重（周径差＞2cm）、切口流脓/发热（＞38℃）、胸痛/呼吸困难（立即就医）。远期（术后1-3个月）复查：术后1个月、3个月复查下肢静脉超声（评估深静脉通畅度）。03临走时，李阿姨拉着我的手说：“闺女，我记着你说的‘腿肿超过2cm就打电话’，肯定不马虎！”那一刻，我知道健康教育真正“入脑入心”了。04生活习惯：控制体重（目标BMI＜24），减少盐摄入（避免水钠潴留）；01运动：坚持踝泵运动（每日3次，每次10分钟），可练习瑜伽（避免跷二郎腿）；0208总结总结从李阿姨的康复过程，我更深切体会到：下肢静脉曲张手术并发症预防是“全流程工程”——从门诊初诊的风险评估，到术中的精细配合，再到术后的动态监测，每一环都紧密相连。作为护理工作者，我们不仅要掌握DVT的预防指南、切口护理的规范操作，更要“读懂”患者的焦虑、理解他们的