外科学总论椎管内麻醉术后恶心呕吐的护理干预要点课件

外科学总论椎管内麻醉术后恶心呕吐的护理干预要点课件演讲人01前言02病例介绍03护理评估04护理诊断05护理目标与措施06并发症的观察及护理07健康教育——从“被动护理”到“主动预防”08总结目录01前言前言在手术室工作的第十个年头，我仍记得第一次目睹患者术后因恶心呕吐而痛苦的场景。那是一位刚做完下肢骨折内固定的年轻小伙子，椎管内麻醉效果很好，手术也很顺利，但返回病房不到半小时，他就攥着床单眉头紧皱：“护士，我胃里翻江倒海……”话音未落，就吐了出来。当时我手忙脚乱地清理污物、安抚患者，却也在心里打鼓——明明麻醉医生已经交代过注意事项，为什么还是防不住这“不速之客”？后来我才知道，术后恶心呕吐（PostoperativeNauseaandVomiting,PONV）是椎管内麻醉最常见的并发症之一，发生率高达20%-30%，在高危人群中甚至能达到70%以上。它不仅让患者身心痛苦，还可能引发误吸、切口裂开、水电解质紊乱等风险，直接影响术后恢复进程。这些年，我跟着带教老师反复琢磨：从术前评估到术后护理，从药物干预到非药物手段，怎样才能把这“小麻烦”变成“可控项”？今天，我想结合临床实践中的真实案例，和大家聊聊椎管内麻醉术后恶心呕吐的护理干预要点。02病例介绍病例介绍去年11月，我参与护理了一位典型的PONV患者。45岁的李女士因“子宫肌瘤”收入妇科，拟行“经腹子宫肌瘤剔除术”。患者既往体健，无高血压、糖尿病史，但自述“坐车容易晕车”，且孕2产1，两次妊娠早期均有明显孕吐。术前评估ASAI级，麻醉方式选择椎管内麻醉（腰硬联合阻滞），麻醉用药为0.5%布比卡因2ml，术中生命体征平稳，手术时间90分钟，未使用阿片类药物。术后返回病房30分钟，李女士开始主诉“喉咙发紧，胃里往上涌”，随后3小时内呕吐3次，为胃内容物，量约200ml/次，伴面色苍白、出冷汗。责任护士立即汇报医生，我们启动了PONV护理预案——监测生命体征（BP120/75mmHg，HR92次/分，SpO₂98%）、调整体位、予格拉司琼静推，并配合穴位按摩。2小时后，李女士恶心感明显缓解，未再呕吐，术后24小时内恢复流质饮食，顺利康复出院。病例介绍这个案例让我更深刻地意识到：PONV不是“小问题”，它的发生与患者个体差异、麻醉用药、手术类型等多因素相关，而系统化的护理干预能显著改善患者体验，降低并发症风险。03护理评估护理评估要做好PONV的护理，第一步是精准评估。我在临床中总结了“三维评估法”——术前预判风险、术中追踪诱因、术后动态监测。术前风险评估椎管内麻醉本身会通过抑制交感神经、兴奋迷走神经诱发恶心，但更关键的是患者的“个体风险”。李女士入院时，我们就用“Apfel简化评分”对她进行了评估：女性（1分）、有晕动史（1分）、既往PONV或孕吐史（1分）、不吸烟（1分），总分4分，属于“极高危人群”（评分0-1分低危，2分中危，3-4分高危）。这提示我们必须提前制定预防措施。术中相关因素追踪手术时间（＞60分钟风险增加）、麻醉用药（如阿片类药物、利多卡因高剂量）、术中补液量（过量易致胃肠道水肿）都是PONV的诱因。李女士手术时间90分钟，虽未使用阿片类药物，但术中补液1500ml（晶体液为主），这可能加重了胃肠道充血，增加了恶心概率。术后症状动态监测术后30分钟至24小时是PONV的高发期，需重点观察：①恶心程度（用视觉模拟评分VAS，0分无恶心，10分无法忍受）；②呕吐频率与量（记录次数、性状，如咖啡样物提示上消化道出血）；③伴随症状（有无头痛、眩晕、腹胀，排除低颅压或肠梗阻）；④生命体征（心率增快、血压下降可能提示脱水）。李女士术后VAS评分6分，3小时内呕吐3次，符合“中重度PONV”标准。04护理诊断护理诊断基于评估结果，结合NANDA（北美护理诊断协会）标准，我们为李女士制定了以下护理诊断：有体液不足的风险与反复呕吐导致液体丢失有关：李女士3小时内呕吐约600ml，虽未达到脱水标准（成人脱水需丢失＞5%体重），但需警惕进一步丢失。舒适度改变：恶心/呕吐与椎管内麻醉后迷走神经兴奋、胃肠道功能抑制有关：VAS评分6分，影响休息与进食。焦虑与突发不适及担心预后有关：李女士呕吐时反复询问“会不会影响伤口？”“什么时候能好？”，表现出明显紧张。知识缺乏：缺乏术后恶心呕吐的应对知识与术前健康宣教不足有关：患者术前仅被告知“可能有恶心”，但不知如何缓解。这些诊断环环相扣，既指向当前问题，也预判了潜在风险，为后续干预提供了明确方向。05护理目标与措施护理目标与措施针对护理诊断，我们制定了“48小时目标”：术后24小时内恶心VAS评分≤2分，呕吐次数≤1次；无脱水及误吸发生；患者焦虑缓解，掌握2项自我缓解方法。具体措施如下：环境与体位管理——让身体“放松”术后将李女士安置在安静、通风的病房，减少异味（如消毒液、食物）刺激。取去枕平卧位，头偏向一侧（防止误吸），1小时后协助半卧位（30-45），利用重力减轻胃食管反流。我特意调暗了病房灯光，播放她喜欢的轻音乐（术前沟通时得知她爱听古筝曲），帮助缓解紧张。药物干预——精准“对抗”诱因根据《2020年中国术后恶心呕吐防治专家共识》，高危患者需“预防+治疗”双管齐下。李女士属于极高危，术前未预防性用药（科室既往常规），术后立即予5-HT3受体拮抗剂格拉司琼3mg静推（阻断呕吐中枢5-HT3受体），同时肌注甲氧氯普胺10mg（促进胃肠蠕动）。用药后30分钟，她反馈“胃里没那么胀了”，1小时后VAS评分降至3分。非药物干预——唤醒“自身调节”穴位刺激：我用拇指指腹按压她的内关穴（腕横纹上2寸，掌长肌腱与桡侧腕屈肌腱之间）和足三里（外膝眼下3寸，胫骨前嵴外1横指），每穴按压3分钟，力度以酸麻胀感为度。李女士说“按完感觉有股热流往肚子里走”，这是通过经络刺激调节迷走神经张力。呼吸训练：指导她用“腹式呼吸”——深吸气时鼓起腹部，缓慢呼气时收缩腹部，频率8-10次/分。这种方法能降低交感神经兴奋性，缓解恶心。感官分散：用温毛巾擦拭她的前额和颈部（降低中枢神经敏感度），并和她聊起孙子的趣事（转移注意力），她笑着说“一聊天倒忘了想吐”。营养支持——“少量多次”重建耐受李女士呕吐后，我们没有立即禁食，而是先让她含服少量温水（5-10ml/次），观察30分钟无呕吐后，予温米汤50ml，2小时后增至100ml。术后6小时，她已能进食藕粉，未再呕吐。这种“渐进式补液”既避免了胃扩张刺激，又维持了水电解质平衡。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理PONV虽常见，但处理不当可能引发严重并发症。在李女士的护理中，我们重点监测了以下3类风险：误吸——最紧急的威胁误吸可导致吸入性肺炎甚至窒息，尤其在意识未完全清醒或呕吐时体位不当的患者中风险更高。我们始终保持李女士头偏向一侧，床边备吸引器，每次呕吐后立即用纱布清理口腔，检查有无食物残渣滞留。幸运的是，她意识清楚，配合良好，未发生误吸。水电解质紊乱——最隐蔽的“杀手”反复呕吐会丢失胃酸（H⁺、Cl⁻）和钾离子，导致代谢性碱中毒及低钾血症。我们每2小时评估一次李女士的皮肤弹性、尿量（术后4小时尿量200ml，正常），术后6小时查电解质（K⁺3.8mmol/L，正常范围3.5-5.5），未予额外补钾。切口疼痛加重——最易被忽视的“连锁反应”呕吐时腹肌强烈收缩，可能牵拉腹部切口，加重疼痛。李女士术后常规使用镇痛泵（舒芬太尼100μg+0.2%罗哌卡因100ml），我们在她呕吐时用手按压切口（“减张”动作），并调整镇痛泵参数（单次追加2ml），她反馈“按一按切口，疼得没那么厉害”。07健康教育——从“被动护理”到“主动预防”健康教育——从“被动护理”到“主动预防”预防永远比治疗更重要。针对李女士这类高危患者，我们将健康教育贯穿围术期：术前——“知己知彼”手术前1天，我拿着PONV风险评分表和她解释：“您属于容易恶心呕吐的高危人群，这和您的体质、晕车史都有关系，但我们有办法预防。”同时教她练习内关穴按压和腹式呼吸，让她“心里有底”。李女士笑着说：“原来早有准备，我就不那么害怕了。”术后——“及时反馈”返回病房后，我反复叮嘱她：“如果觉得喉咙发紧、唾液变多（恶心前兆），一定要马上按呼叫器，我们帮您处理。”并在床头卡标注“PONV高危”，提醒所有医护人员重点关注。出院——“延续照护”出院前，我给李女士发了一张“小卡片”，上面写着：①近期避免油腻、辛辣食物；②乘车时选择前排座位，开窗通风（预防晕动症）；③下次手术前主动告知医生“有PONV史”。她握着卡片说：“没想到这么个‘小毛病’，你们考虑得这么周全。”08总结总结从李女士的案例中，我深刻体会到：椎管内麻醉术后恶心呕吐的护理，不是“出现了再处理”，而是“从术前评估开始，到术后康复结束”的全程干预。它需要我们用“精准评估”识别高危人群，用“多模式干预”（药物+非药物）缓解症状，用“人性化关怀”减轻患者心理负担。这