外科学总论重症监测治疗与复苏课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结外科学总论重症监测治疗与复苏课件01前言前言作为在重症医学科工作了十余年的护理人员，我始终记得带教老师说过的一句话：“重症监护室的每分每秒，都是与死神抢时间的战场。”外科学领域中，重症患者的监测、治疗与复苏（ICU）不仅是挽救生命的最后一道防线，更是体现多学科协作、精准护理的核心环节。从创伤失血性休克到术后多器官功能障碍，从呼吸衰竭的机械通气支持到循环衰竭的容量管理，每一个病例都在考验着我们对病理生理的理解、对监测指标的敏锐度，以及对护理措施的执行力。这些年，我参与过数百例重症患者的救治，最深的体会是：重症护理绝不是简单的“执行医嘱”，而是需要以动态评估为基础，以循证实践为指导，将“人”的整体需求（生理、心理、社会）融入每一个护理决策中。今天，我想通过一个真实的病例，和大家分享重症监测治疗与复苏中的护理逻辑与实践经验，希望能为临床工作提供一些参考。02病例介绍病例介绍我记得那是2023年3月的一个雨夜，急诊绿色通道推进来一位35岁男性患者——张某某，因“车祸致全身多处疼痛、意识模糊2小时”入院。患者被货车撞击后翻滚至路基下，现场急救记录显示：格拉斯哥昏迷评分（GCS）9分（E2V3M4），血压78/45mmHg，心率135次/分，呼吸28次/分，SpO288%（面罩吸氧5L/min）。急诊CT提示：①左侧多发肋骨骨折（3-7肋）伴左侧血气胸；②脾破裂（III级）；③骨盆骨折（耻骨联合分离）；④右侧胫腓骨开放性骨折。初步诊断：多发伤（ISS评分32分，属严重创伤）、创伤性休克、呼吸衰竭。病例介绍患者入院后立即予气管插管机械通气（模式SIMV，FiO260%，潮气量450ml），快速补液（晶体+胶体）1500ml，急查血常规：Hb72g/L，HCT23%；凝血功能：PT18s，APTT52s，D-二聚体12mg/L；动脉血气：pH7.21，PaCO238mmHg，PaO265mmHg，BE-8mmol/L。随后在急诊全麻下行“脾切除术+胸腔闭式引流术”，术后转入我科继续治疗。刚入科时，患者仍处于浅昏迷状态（GCS8分），气管插管固定在位，呼吸机参数：FiO250%，PEEP5cmH₂O，HR120次/分，BP95/55mmHg（去甲肾上腺素0.05μg/kg/min维持），CVP8cmH₂O，尿量20ml/h（导尿后），双侧瞳孔等大等圆（3mm），对光反射迟钝，四肢皮肤湿冷，可见散在瘀斑。病例介绍这个病例几乎涵盖了重症监测的核心要点：呼吸支持、循环管理、创伤后凝血功能障碍、多器官功能保护，以及后续的康复干预。接下来，我将围绕这个病例展开护理全流程的分析。03护理评估护理评估面对这样的重症患者，护理评估必须“全面、动态、精准”。我们常说“评估是护理的眼睛”，只有先看清问题，才能针对性解决问题。生理评估呼吸系统：患者气管插管在位，呼吸机辅助呼吸，听诊左肺呼吸音低（与血气胸及手术相关），右肺可闻及散在湿啰音（考虑坠积性肺炎）。呼吸频率与呼吸机同步，无明显人机对抗。监测指标：气道峰压28cmH₂O（正常＜30），平台压22cmH₂O，SpO295%（FiO250%），PaO2/FiO2130（提示中度ARDS）。循环系统：血压依赖血管活性药物（去甲肾上腺素），CVP8cmH₂O（正常2-6？不，正常是5-12cmH₂O，这里需纠正：CVP正常范围是5-12cmH₂O，患者CVP8在正常低限），HR120次/分（快于正常），四肢末梢湿冷，毛细血管再充盈时间（CRT）4秒（正常＜2秒），提示外周灌注不足。中心静脉血氧饱和度（ScvO2）65%（正常70-75%），提示组织缺氧。生理评估肾脏系统：尿量20ml/h（＜0.5ml/kg/h），血肌酐135μmol/L（正常＜110），尿素氮8.2mmol/L（正常2.5-7.1），提示急性肾损伤（AKI1期）。神经系统：GCS8分，刺痛肢体可回缩（M4），能发音但无法对话（V3），睁眼反应差（E1）。双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝，无病理征。其他：腹部敷料干燥，脾切除术后引流管引出淡血性液体50ml/h；骨盆固定带在位，右下肢石膏固定，开放性伤口已缝合，无渗血渗液；全身皮肤可见多处挫伤，骶尾部皮肤完整（Braden评分12分，属高风险）。心理社会评估患者为家庭主要劳动力（货车司机），妻子陪床，情绪焦虑，反复询问“他能醒吗？以后还能工作吗？”；患者本人无明确宗教信仰，但创伤事件可能导致后续PTSD（创伤后应激障碍）风险。辅助检查动态分析入院6小时复查：Hb85g/L（输注红细胞2U后），PT16s（输注冷沉淀8U后），D-二聚体15mg/L（持续升高，警惕DIC）；血气：pH7.32，BE-5mmol/L（酸中毒改善），PaO280mmHg（FiO2降至45%）；尿量增至30ml/h（予小剂量呋塞米后）。通过这一系列评估，我们明确了患者当前的核心问题：呼吸氧合不足、循环灌注异常、凝血功能紊乱、器官功能不全风险、心理应激，这些将作为后续护理诊断的依据。04护理诊断护理诊断根据NANDA（北美护理诊断协会）标准，结合评估结果，我们梳理出以下主要护理诊断：低效性呼吸型态与肋骨骨折、肺挫伤、机械通气有关依据：PaO2/FiO2130（ARDS），气道峰压偏高，存在肺顺应性下降。1组织灌注无效（外周）与创伤性休克、低血容量、血管活性药物使用有关2依据：CRT4秒，ScvO265%，尿量＜0.5ml/kg/h。3有出血的危险与脾切除术后、凝血功能障碍（PT延长、D-二聚体升高）有关4依据：术后引流液50ml/h，PT16s（正常11-14s），D-二聚体持续升高。5有皮肤完整性受损的危险与长期卧床、Braden评分12分有关6依据：全身挫伤、骶尾部皮肤受压风险。7焦虑（家属）/急性意识障碍（患者）与病情危重、环境陌生有关8依据：家属反复询问病情，患者GCS8分。9低效性呼吸型态与肋骨骨折、肺挫伤、机械通气有关这些诊断并非孤立存在，而是相互关联——比如低灌注会加重肾损伤，凝血障碍会增加出血风险，而呼吸功能不全又会影响全身氧供。因此，护理措施需要“多维度联动”。05护理目标与措施护理目标24小时内PaO2/FiO2提升至200以上，呼吸机参数逐步下调（FiO2≤40%，PEEP≤8cmH₂O）。12小时内尿量维持≥0.5ml/kg/h（约30ml/h），CRT＜2秒，ScvO2≥70%。48小时内引流液＜20ml/h，PT≤14s，D-二聚体无进行性升高。住院期间皮肤完整，无压疮发生。48小时内家属焦虑评分（GAD-7）≤7分，患者GCS评分逐步提升至12分以上。具体护理措施呼吸管理：从“维持”到“保护”机械通气不是简单的“替代呼吸”，更要遵循“肺保护策略”。我们调整呼吸机参数为：小潮气量（6ml/kg，患者体重65kg，潮气量390ml）、限制平台压＜30cmH₂O、PEEP逐步增加至8cmH₂O（通过肺复张手法改善萎陷肺泡）。每2小时翻身拍背，使用振动排痰仪促进痰液排出（患者痰液黏稠，需加强湿化，气道温湿度维持在37℃、44mgH₂O/L）。每日评估脱机指征（自主呼吸试验SBT），待患者意识好转、氧合改善后，逐步过渡到无创通气。具体护理措施循环管理：“精准补液”与“血管活性药物”的平衡患者CVP8cmH₂O（正常低限），但ScvO265%提示组织缺氧可能不仅是容量不足，还与微循环障碍有关。我们采用“目标导向液体治疗”（GDT）：每小时监测尿量、乳酸（入院时乳酸4.2mmol/L，正常＜2），维持CVP8-12cmH₂O，ScvO2≥70%。前12小时补充晶体液1000ml+白蛋白10g（提升胶体渗透压），同时调整去甲肾上腺素剂量（从0.05μg/kg/min逐步降至0.03μg/kg/min）。观察到患者四肢变暖、CRT缩短至2秒、尿量增至40ml/h后，暂停快速补液，避免容量过负荷（超声评估下腔静脉变异度＜15%，提示容量反应性差）。具体护理措施出血预防：“监测”与“干预”并重每小时记录引流液颜色、量（从50ml/h降至30ml/h后，48小时内稳定在15ml/h），定期复查凝血功能（PT、APTT、纤维蛋白原）。患者D-二聚体持续升高，我们警惕DIC，遵医嘱输注纤维蛋白原2g（提升至2.5g/L），并观察皮肤瘀斑是否扩大、口腔黏膜有无出血点。同时，避免有创操作（如反复静脉穿刺），使用静脉留置针减少出血风险。具体护理措施皮肤护理：“预防”大于“治疗”Braden评分12分提示高风险，我们使用气垫床（压力＜32mmHg），每2小时翻身（轴向翻身，避免骨盆移位），骨隆突处（骶尾、足跟）贴泡沫敷料减压。每日检查皮肤3次，观察有无发红、破损。患者右下肢石膏固定，我们重点检查石膏边缘皮肤，避免压疮。具体护理措施心理支持：“患者”与“家属”双轨并行对患者，我们保持每日唤醒（RASS评分-2至0），通过触摸、轻声呼唤建立感知连接；对家属，安排每日30分钟探视，用通俗语言讲解病情（如“他的肺在慢慢恢复，今天氧合更好了”），发放《重症患者家属手册》（包含探视制度、常见问题解答），并联系心理科进行简短干预（家属GAD-7评分从12分降至5分）。这些措施不是“固定流程”，而是根据患者反应动态调整。比如，当患者尿量增至50ml/h、乳酸降至2.1mmol/L时，我们及时减少补液速度；当呼吸机峰压从28cmH₂O降至25cmH₂O时，下调PEEP至6cmH₂O，避免过度肺扩张。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理重症患者的病情变化往往“瞬息万变”，并发症的早期识别是降低死亡率的关键。结合本例，我们重点关注以下并发症：急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者入院时PaO2/FiO2130，符合中度ARDS。护理中需观察：①呼吸频率是否增快（＞30次/分）；②气道压力是否进行性升高（峰压＞35cmH₂O）；③SpO2是否下降（＜90%）。我们通过每日胸部X线（或床旁超声）评估肺实变情况，发现患者第3天肺渗出减少，PaO2/FiO2升至220，提示ARDS好转。弥散性血管内凝血（DIC）患者D-二聚体15mg/L（正常＜0.5），PT延长，需警惕DIC。观察要点：①引流液是否变为鲜红色、量突然增加（＞100ml/h）；②皮肤瘀斑是否扩大；③口腔、鼻腔有无自发性出血。本例患者通过补充凝血因子（冷沉淀、纤维蛋白原），D-二聚体第5天降至8mg/L，未进展为DIC。多器官功能障碍综合征（MODS）创伤患者易出现序贯性器官衰竭（肺→肾→肝）。我们监测：①血肌酐（从135μmol/L升至160μmol/L时，予连续性肾脏替代治疗CRRT）；②谷丙转氨酶（ALT）（入院时85U/L，第3天升至120U/L，予保肝治疗）；③意识状态（GCS评分每日评估，第4天升至12分，提示脑功能改善）。呼吸机相关肺炎（VAP）机械通气患者VAP发生率高达40%。我们落实“VAPbundle”：抬高床头30、每日唤醒、口腔护理（氯己定每2小时擦拭）、严格手卫生。本例患者痰培养（第5天）提示肺炎克雷伯菌（少量），予针对性抗生素后控制，未发展为VAP。每一次并发症的“化险为夷”，都离不开护理团队的“眼勤、手勤、脑勤”——多巡视、多记录、多分析，才能在早期捕捉到病情变化的“蛛丝马迹”。07健康教育健康教育重症患者的康复是“一场持久战”，健康教育需要贯穿治疗全程，从ICU到普通病房，再到出院后。急性期（ICU阶段）重点对象是家属（患者意识不清），内容包括：①疾病知识：解释“多发伤”的恢复过程（如肺挫伤需2-4周吸收）；②治疗配合：告知“每日唤醒”“翻身拍背”的意义，避免家属因“心疼患者”而拒绝操作；③探视注意事项：手卫生、避免带鲜花（减少过敏原）、说话声音轻柔（避免刺激患者）。过渡期（转出ICU前）患者意识已清醒（GCS14分），需进行：①呼吸训练：指导腹式呼吸、有效咳嗽（用手按压腹部减轻疼痛）；②活动指导：从床上被动运动（家属协助下肢按摩）过渡到坐起、床边站立（预防深静脉血栓）；③饮食指导：从肠内营养（鼻饲瑞代）过渡到半流质（粥、蛋羹），强调高蛋白（鱼、肉、奶）促进伤口愈合。出院后（回家1个月内）发放《创伤患者康复手册》，内容包括：①用药指导：抗凝药（预防DVT）的服用方法、副作用（如牙龈出血需及时就诊）；②复诊计划：术后2周复查胸部CT、腹部B超，1个月复查骨密度（长期卧床易骨质疏松）；③心理调适：建议加入“创伤患者互助小组”，警惕PTSD（如噩梦、回避回忆，需联系心理医生）。记得患者出院时，他妻子拉着我的手说：“之前看他浑身插满管子，我都快崩溃了。现在听你们讲得清楚，我们心里也有底了。”这让我深刻意识到：健康教育不仅是“传递信息”，更是“给予希望”。08总结总结回顾这个病例的护理全程，我最深的感悟是：重症监测治疗与复苏中的护理，是“科学”与“人文”的结合——既要精通呼吸机参数调节、容量管理等“硬技术”，又要关注患者的心理需求、家属的情感支持等“软服务”。