医学生护理 心电监护护理课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结医学生护理心电监护护理课件01前言前言记得去年在ICU轮训时，夜班的监护仪突然发出刺耳的警报声——屏幕上的QRS波群从规律的“小山丘”变成了紊乱的锯齿状，患者的血压也开始往下掉。我手忙脚乱地喊带教老师，她却一边推除颤仪一边说：“别急，先看波形！这是室速，准备同步电复律。”那10分钟的抢救，让我彻底明白：心电监护不是“盯着屏幕看数字”，而是一场与时间、与死神的“无声对话”。对医学生而言，心电监护护理是临床护理的“必修课”。它不仅是操作技能的训练，更是“观察-判断-干预”临床思维的养成。从急诊室到CCU，从术后复苏到慢性心衰管理，心电监护仪就像护士的“第二双眼睛”，能捕捉到患者最细微的心脏变化。今天，我想用一个真实的病例，带大家走进心电监护护理的“实战现场”，从评估到干预，从观察到教育，一起体会这份“指尖上的责任”。02病例介绍病例介绍去年9月，我在心内科跟岗时，收治了一位68岁的张大爷。他因“持续性胸痛4小时”急诊入院，既往有高血压病史10年，吸烟史30年。入院时，他蜷在平车上，额头渗着冷汗，左手紧紧压着胸骨中段，嘴里直哼哼：“疼得像块大石头压着，喘不上气。”急诊心电图显示：V1-V4导联ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，肌钙蛋白I（cTnI）8.2ng/mL（正常＜0.04ng/mL），初步诊断为“急性广泛前壁心肌梗死”。立即予阿司匹林300mg、替格瑞洛180mg嚼服，硝酸甘油5μg/min静脉泵入，同时开通绿色通道送导管室行PCI术。术后返回病房时，张大爷仍感胸闷，血压105/65mmHg，心率92次/分，律齐，双肺底可闻及细湿啰音。医生医嘱：持续心电监护，密切观察心律失常及心功能变化。病例介绍这个病例之所以典型，是因为急性心梗患者术后72小时内是恶性心律失常（如室速、室颤）的高发期，加上张大爷有高血压基础病，心脏负荷重，心电监护的每一次波形变化都可能是病情转折的信号。03护理评估护理评估面对张大爷这样的患者，护理评估要“眼观六路，耳听八方”。我当时跟着带教老师，一边记录一边学习，总结出四个维度的评估要点：主观资料评估“大爷，现在胸口还疼吗？是闷痛还是刺痛？有没有放射到左肩或后背？”张大爷皱着眉说：“比刚来的时候轻点儿，但还是发闷，左边胳膊酸酸的。”另外，他反复问：“我这心脏是不是坏了？会不会突然不行了？”明显能感觉到他的焦虑——这对心率和血压的影响可不小。客观资料评估生命体征：术后2小时测血压110/70mmHg（较前回升），心率88次/分，呼吸22次/分（稍快，与心衰早期肺淤血有关），血氧饱和度95%（鼻导管2L/min吸氧）。心电监护参数：心率（HR）：85-95次/分，偶见室性早搏（PVC），1-2次/分；节律：窦性心律为主，偶有短阵房速（3-5个连续P波）；ST段：V1-V4导联ST段较前回落约0.1mV，但仍高于基线；波形质量：电极片贴于胸骨右缘第2肋间（RA）、左腋前线第5肋间（LL）、左锁骨中线第2肋间（LA），皮肤无红肿，导线无打折，波形清晰无干扰。客观资料评估实验室及辅助检查：BNP（脑钠肽）1200pg/mL（正常＜100pg/mL），提示存在心功能不全；血钾4.2mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L），血钾正常是预防心律失常的关键。设备与环境评估监护仪型号为迈瑞BeneVisionN12，参数设置：心率报警范围50-120次/分，ST段报警（±0.1mV），波速25mm/s（便于观察波形细节）。床头铃位置合适，除颤仪处于备用状态（电极片有效期内，电量100%），急救车药品（胺碘酮、利多卡因）齐全。通过这一系列评估，我们对张大爷的“心脏状态”有了立体认知：心肌缺血损伤仍存在，心功能不全，有潜在心律失常风险，同时心理压力大——这些都是后续护理诊断和干预的依据。04护理诊断护理诊断护理诊断不是“套公式”，而是“对号入座”。结合评估结果，张大爷的主要护理诊断有四个：心输出量减少与心肌缺血、心功能不全有关（二）潜在并发症：恶性心律失常（室速、室颤）与心肌缺血区电活动不稳定有关依据：急性心梗病史，心电监护偶见室早，ST段未完全回落（提示心肌仍处于“易激惹”状态）。依据：BNP升高，双肺湿啰音，血压偏低（术后早期），活动后气促（评估时坐起即感胸闷）。在右侧编辑区输入内容活动无耐力与心肌氧供不足、心输出量减少有关依据：患者主诉“稍动就累”，术后24小时内仅能床上被动活动。焦虑与疾病威胁、环境陌生有关依据：反复询问病情预后，入睡困难（夜班巡视时见其辗转反侧），家属也频繁追问“会不会有危险”。05护理目标与措施护理目标与措施目标要“可衡量、可实现”，措施要“有依据、能落地”。针对张大爷的情况，我们制定了以下目标和措施：（一）心输出量减少——目标：24小时内血压稳定在110-130/60-80mmHg，肺啰音减少，尿量＞0.5mL/kg/h措施：监测与记录：每小时记录血压、心率、呼吸、血氧，观察尿量（留置尿管），注意有无颈静脉怒张、下肢水肿；体位与氧疗：取半卧位（抬高床头30），减轻肺淤血；持续鼻导管吸氧2-3L/min，维持血氧＞95%；护理目标与措施用药护理：严格遵医嘱泵入硝酸甘油（从5μg/min起始，根据血压调整），观察有无头痛、低血压（收缩压＜90mmHg时暂停）；静脉推注呋塞米20mg后，记录30分钟内尿量（本例患者用药后1小时尿量150mL）；饮食管理：急性期禁食至胸痛缓解，后予低盐（＜3g/d）、低脂、易消化流质（如米汤、藕粉），避免过饱增加心脏负担。（二）潜在并发症：恶性心律失常——目标：住院期间不发生室速/室颤，或发生时3分钟内识别并干预措施：持续心电监护：重点观察QRS波形态（有无增宽＞0.12秒）、ST段动态变化（每2小时对比一次导联）、有无RonT现象（室早落在T波顶峰前0.03-0.04秒）；护理目标与措施急救准备：除颤仪置于床旁，电极片涂抹导电糊备用；建立静脉通路（首选上肢，便于急救用药）；电解质管理：每日复查血钾（本例术后第2天血钾3.8mmol/L，遵医嘱口服氯化钾缓释片1gbid）；诱因控制：避免用力排便（予缓泻剂乳果糖10mLbid），指导患者深呼吸（避免屏气增加胸腔压力）。（三）活动无耐力——目标：术后3天内可床边坐起5分钟，无明显气促措施：分级活动指导：术后24小时内绝对卧床（被动肢体按摩，预防深静脉血栓）；24-48小时床上坐起（家属协助），下肢主动屈伸；48-72小时床边静坐（护士搀扶），每次5-10分钟；护理目标与措施能量支持：进食高蛋白（如鸡蛋羹）、高维生素（如蔬菜泥）饮食，少量多餐；症状监测：活动中监测心率（不超过静息心率+20次/分）、血氧（不低于92%），出现头晕、胸痛立即停止。（四）焦虑——目标：3天内患者主诉“心里踏实些”，睡眠改善（夜间睡眠＞5小时）措施：认知干预：用通俗语言解释病情（“您的心脏血管通了，但心肌需要时间修复，就像皮肤伤口要结痂”），展示术后心电图（“ST段比刚来的时候低了，说明缺血在好转”）；环境适应：介绍监护仪的声音（“滴滴声是正常心率，警报声我们会马上处理”），减少夜间不必要的操作（如非必要不唤醒患者测血压）；护理目标与措施家属支持：单独与家属沟通（“大爷现在最需要你们的鼓励，别在他面前叹气”），指导家属握握他的手、说些家常话；放松训练：教患者“4-7-8呼吸法”（吸气4秒，屏息7秒，呼气8秒），睡前播放轻音乐（他说“爱听《茉莉花》”，我们就调了这个歌单）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理急性心梗术后最危险的并发症就是恶性心律失常，而张大爷的监护仪在术后16小时“亮了红灯”——那天我值小夜班，正给大爷盖被子，监护仪突然发出“滴——滴——”的高频警报，屏幕上的QRS波群变得又宽又丑，频率160次/分，看不到P波。“室速！”我脑子“嗡”的一声，立刻按床头铃喊医生，同时摸大爷的颈动脉——搏动微弱，他已经有点迷糊了。带教老师冲进来，一边喊“准备200J同步电复律”，一边推胺碘酮150mg静脉注射。我快速清洁大爷胸部皮肤（之前贴电极片的位置有点汗），涂抹导电糊，将除颤仪电极板分别置于胸骨右缘第2肋间和左腋前线第5肋间，确认“同步”模式开启，喊“大家远离！”后按下放电键。屏幕上的波形瞬间变回了规律的窦性心律，大爷长舒一口气：“刚才…眼前发黑…”并发症的观察及护理这次经历让我深刻体会到：观察要“快、准、细”：室速的QRS波群宽大畸形（＞0.12秒），与窦速的窄QRS波不同；处理要“分秒必争”：血流动力学不稳定的室速（如本例血压80/50mmHg）需立即电复律，稳定的可先药物（胺碘酮）；预防要“未雨绸缪”：术后我们加强了血钾监测（后来维持在4.0-4.5mmol/L），调整了硝酸甘油剂量（避免过度扩血管导致低血压），张大爷再没出现过室速。另外，常见的并发症还有电极片过敏（局部发红、瘙痒），我们每天更换电极片位置（避开瘢痕、骨突处），用生理盐水清洁皮肤；还有患者因长期卧床导致焦虑加重，我们增加了探视时间（家属戴口罩陪1小时），大爷明显开朗了很多。07健康教育健康教育出院前一天，张大爷拉着我的手说：“闺女，我回家后要是再犯病，该咋整啊？”这正是健康教育的重点——要让患者“听得懂、记得住、做得到”。我们做了以下指导：疾病知识“您的心脏血管放了支架，但其他血管可能还有斑块，所以要坚持吃药、控制危险因素。胸痛如果超过15分钟不缓解，或者比这次还剧烈，一定要打120，别硬扛。”用药指导“这是阿司匹林（抗血小板）、阿托伐他汀（降血脂）、美托洛尔（控制心率），每种药的作用和副作用我都写在卡片上了。比如吃阿司匹林可能会胃不舒服，要饭后吃；美托洛尔不能突然停，得听医生的。”生活方式“戒烟！您儿子说帮您买了电子烟，这也不行，尼古丁还是伤血管。饮食要少盐（每天不超过一啤酒盖）、少油（用橄榄油，别吃肥肉），多吃蔬菜（比如菠菜、西兰花）。活动要循序渐进，术后1个月内别爬楼梯，3个月后可以慢走（每次10分钟，每天2次）。”症状识别与随访“如果出现心慌（脉搏跳得不齐或＞100次/分）、腿肿（按下去有坑）、晚上睡觉要垫高枕头才能喘气，这些都是心功能不好的信号，要马上来医院。术后1个月复查心电图、心脏超声，3个月查血脂、肝肾功能，我把复诊卡贴在药盒上了。”最后，我给了张大爷一张“急救联系卡”，上面有心内科门诊电话和我的手机号（科室允许的便民服务）：“有问题随时打，我们帮您联系医生。”他眼眶有点红：“你们比我亲闺女还贴心。”08总结总结从张大爷的护理中，我总结出心电监护护理的“三个核心”：一是“观”：不仅要盯着数字，更要解读波形——ST段抬高是缺血，室早增多是预警，每一个变化都是心脏发出的“求救信号”；二是“断”：结合患者主诉、体征、检查结果综合判断——同样是心率快，可能是疼痛引起的窦速，也可能是心衰导致的代偿，需要护士有“抽丝剥茧”的思维；三是“护”：从生理到心理，从急救到康复，护理是“有温度的技术”——调一杯温