护理不良事件的分析与对策

论文题目护理不良事件的分析与对策目录摘要..............................................................1第一章绪论.......................................................21.1不良事件类型..................................................21.2不良事件的分类................................................2第二章资料与方法.................................................32.1资料..........................................................32.2统计学方法....................................................3第三章结果.......................................................33.169例护理不良事件发生的原因..................................33.269例不良事件涉及58名护士资料..............................4第四章原因分析...................................................44.1不良事件发生的具体原因分析..................................44.2护理不良事件的发生与护士年限的关系..........................6第五章预防护理差错事故措施 .....................................6第六章结论......................................................8致谢.............................................................9参考文献.........................................................9摘要目的：就护理不良事件产生的原因进行分析，深入探讨有效的防护措施，并以此来提高患者的安全。方法：就2016～2017年的69例不良事件产生的原因，并统计和分析其发生是否与护士相关。结果：护理不良事件产生的原因不仅与护士入职时间的长短有关，最主要的还是管理、工作流程不熟练，甚至是相关制度不健全造成的。结论：医院管理层要健全安全管理相关的制度，加强安全管理体系的建设，同时，相关其他部门也采取相应措施来降低护理不良事件发生的可能。关键词：护理不良事件；类型、分类；原因分析；措施第一章绪论护理不良事务是指在照顾护士过程当中产生的、不在打算中的、未估计到的，凡是不愿产生的并不是由原有疾病而至，而是因为医疗照顾护士行动造成患者灭亡、住院时候耽误，或离院时仍带有某种程度的失能，比方给患者用错药、患者在住院时代产生的颠仆、病院管道或其他举措措施滑脱致使的砸伤、烫伤、或其他与患者平安相干的非正常的照顾护士意外事务【1】。护理不良事务严重威胁患者平安，并极轻易造成照顾护士纷争，是以，想要有用的进步照顾护士质量，削减照顾护士不良事务产生的概率，保障患者的生命平安是照顾护士事情的重中之重。1.1不良事件类型在患者住院时期给患者用错药，或患者在医院发生摔倒、走失、烫伤等非正常伤害。因为诊断或医治失误造成的紧张的功能障碍，其他紧张并发症，乃至非正常灭亡，或因为以上缘由致使了患者住院时候加长，医疗用度增添等相干事务。严重药物不良反应或是输血不良反应导致的。由于医疗器械或者其它医疗设备的原因给患者或医务人员带来的伤害。应为工务人员或是陪护人员的缘故给患者带来的无可估量的损害。严重医院内感染。门急诊、保卫、信息等其他相关不良事件。

1.2不良事件的分类不良治疗：医患沟通不当造成的饮食、皮肤、切口护理不当等不良事件。不良辅助诊查：者转移事务、管道庇护缝隙事务、基础设施、职业泄漏事务、医用装备事务、不良供给室事务等。本文对某市医院2016～2017年上报护理部的69例护理不良事件进行多方位研究，以及原因、特点的分析，就护理不良事件产生的原因，深入探讨有效的防护措施，并以此来提高患者的安全。第二章资料与方法

2.1资料2016年1月～2017年某市二甲医院护理人员进行非惩罚性自愿上报系统呈报的不良事件69例。用具有一定科学应用的回顾性研究方法，对69例护理不良事件进行回顾性分析。

2.2统计学方法采用频数、百分比等方法描述一般资料

第三章结果3.169例护理不良事件发生的原因缘由有私自变更工作流程以及不严格的带教、失误的管理等缘由、违背制度、存在问题的工作流程、经验主义、不及时沟通和过低的个人素养、相关专业知识匮乏等总计9余类共158例，由个人原因导致的不良事件发生的情况较为少见，存在数人、不同环节、违背多种制度后导致的多因一果的现象。见表1。

表169例不良事件发生原因及比例分布发生原因例数（n）百分比（%）违反查对给药等制度5633.3

工作流程缺陷1911.3

擅自改变流程1810.7

管理因素169.5带教因素169.5

经验主义137.7知识欠缺127.1沟通不畅116.5个人因素74.2

3.269例不良事件涉及58名护士资料，见表2。

表269例不良事件涉及6名护理人员工作年限及比例资料工作年限发生人次（n）百分比（%）

1年内2841

1～3年2033

3～5年795～10年5810年以上69第四章原因分析4.1不良事件发生的具体原因分析发生不良护理事件的缘由按照关联程度由高到低分别是制度的遵守、带教、存在问题的工作流程、存在失误的护理管理、范经验主义、专业知识匮乏、护士患者沟通不畅及护士低下的个人素养等因素。

制度执行不到位33%的情况是由于执行制度出现纰漏而导致发生不良事件。虽然医院对护士的各种培训中都不断强调了安全意识和执行制度的意义，但是依然有三分之一不良事务是因为轨制履行的不到位引发的，

此中给药轨制、核对轨制和交接班轨制的履行力度不敷是入职不久事情年限较短的护士致使照顾护士不良事务的突出要素。表现为对于用药的查对不够严格，喊床号而不喊姓名，导致错输患者的液体或者错发患者口服药等各类不良事件。查药名时顾药头不顾药尾，针对药品的剂量、用法和浓度上查对不严格，临床之中极易产生不良的严重后果。所以可以看出严格的培训是一种加强护士能力必不可少的重要方法，但有效降低不良事件的关键因素应该是让护士短时间具备落实以及认真执行各项制度的能力。不严格遵守各项核对轨制致使照顾护士工作中呈现不良事务仍然占有较高的比例。护理工作的工作流程不严谨或擅自转变工作流程打算是引发不良事务产生的常见的缘由，且占高达20%缘由比例。因为事情流程不严谨所致使的不良事务的产生是因为事情人员、事情场景在不断地产生着转变。例如，在工作年限较长和工作年限较短的护士根据同一个发药流程进行发药时，工作年限较短的护士就比较容易出现发错药的情况，比如说遇到药品的包装或者剂量发生变化时，就容易出现发错药或者少发、多发的情况。由此可见，工作流程是否严谨和是否认真执行流程非常重要。带教教员危害控制能力的有限性或照顾护士带教时过分于罢休任其摆弄是1年内护士产生不良事务重要因素之一。所以，带教老师的认真严谨至关重要，培养带教老师认真严格的带教意识将是有效降低护理不良事件的重要举措。不仅缺乏经验会导致不良事件的发生，经验太过丰富同样有产生不良事件的可能。工作年限长的护士工作经验相对丰富，工作中有时会出现不注重实际情况的变化，凭自己的主观经验就乱下结论的情况；工作年限短的护士缺少事情经验，因此会屡次检察患者发明不了危害身分的存在，或发明时不知道怎么办，假设没有实时的乞助，依照本身的主观的设法去干事也很是轻易激发不良事务的产生。护士自身的一些因素，也是产生不良事件的重要原因。例如，不按照流程规定工作、思考问题不考虑大局、语言表达能力与沟通能力不强、严重缺乏相应文化知识等等。

护士长由于风险控制能力与护理发生不良事件有这非常密切的关联。若护士长实时可以或许精确评估照顾护士轨制、和职员职责、照顾护士根基操纵范例行、工作流程把握和履行等环境的产生，在日常工作的过程当中就会采纳响应的对策，来防备不良事务的产生。所以，护士长提高对不良事件的防范意识，制定相应的对策以及严格执行相应对策将会使整个护理单元对不良事件的防范意识增强。执行医嘱不确定。表现于不加思考的地执行不正确的医嘱，违背口头医嘱，存在时而错漏抄医嘱的情况，犯经验主义，主观臆断，导致没能及时发现患者用药剂量的改变从而影响患者。有的忘记做药物试敏或未能在做过敏实验后实时察看，必要重做，急救时不敷实时履行医嘱等。执行规章制度不严和违背操作流程。因为有太多工作时间较短的护士，缺乏工作经验，未能牢固掌握一些专科知识、操作规程以及基本常识，不熟悉工作流程。导致未能仔细观察病情的问题，护理措施不严谨。护理分级制度执行不够严格。病人交接班制度落实不到位，健康宣教工作不到位，未对病人按照分级护理制度观察和巡视，没有预见可能发生的不良后果，如未将潜在的安全隐患（跌倒、坠床）向病人着重强调。护理人员的评估能力不够。未评估坠床、跌倒等高危因素发生的概率及采取预防措施，造成病人坠床或跌倒。消极倦怠心理引起。因为护理工作需要仔细耐心，对于技术和服务要求较高，使得护理人员精神较为紧张，思想压力大，容易使得护理人员产生消极倦怠心理，表现出不够专注以及对待患者不够热情（病人投诉），工作热情匮乏，缺乏与医生和患者的交流从而导致不良事件发生。药品管理混乱。显示为在药品乱放混放，一样平常药品与毒麻药混放，表里药混放，存在过时药品，未放冰箱寄存需冷藏药品，没有标识和零丁安排高浓度药品等办理失误致使产生照顾护士不良事务。护理人员缺乏安全防范意识。相关护理安全知识匮乏，对本学科疾病的通例照顾护士培训和新上岗人员培训不到位，对产生的病情转变不克不及实时判定和反映，应急能力差，呈现一些不该产生的毛病。后勤保障系统不完善。医院管理工作的基础是医院后勤工作，后勤工作也是医院正常运营的保障和支持。4.2护理不良事件的发生与护士年限的关系84%的护理不良事件会出现在5年内护士值班时间，与报道的79%发生在5年内护士非常接近[3]，74%发生在3年之内护士的值班时间，41%不良事件与1年内护士有这非常大关系，5～10年护士发生不良事件的比例特别低，占8%，10年以上护士发生不良事件的比例就要占到9%。低年资护士因为缺少平安和履历等原因是不良事务的首要多发的人群，如能对5年内护士举行综合上的办理，

削减5年内护士特别是3年内护士产生照顾护士不良事务的比例和产生概率，

就可以有用节制不良事务的产生。

第五章预防护理差错事故措施 严格执行护理三查八对四看一注意制度，三查：服药、处置、操作前查；服药、处置、操作中查；服药、处置、操作后查；八对：床号、姓名、药名、浓度、时间、剂量、用法、有效期；四看：一看输液瓶内剩余的液量和性状；二看戊非氏滴管内的液面与滴速；三看输液皮管内是否有空气；四看有无鼓包及其输液后的反应；一注意:用药后反应[4]。增强各类药品办理，打针药与口服药，内用药与外用药分隔安排，药品瓶签与内装药品符合，药品按时查抄，利用时做好时候标识表记标帜，远期先用，实时调剂确保无过时，毒、麻药专柜上锁，专用账册，严酷交接班，做到帐物符合。按时查抄，林林总总急救药品、物品，急救装备的利用，严厉进行事情交代，包管功效杰出齐备，可以或许使急救顺遂的举行到底。严格执行照顾护士分级制度，紧密亲密察看病情转变，避免因照顾护士人员疏忽大意而产生之外。各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、冻伤和褥疮的发生，降低护理风险。定期检查，病科室的用电、用氧等状况，做好防火、防盗的基本的宣传，氧气应该有“烟火勿近”字样,保证病人的生命安全。严格执行消毒完全隔离的制度，禁止因护理操作造成医源性的病菌传染。严格执行护理不良事件报告制度护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施防止类似情况发生。加强对低年资护士知识与技能的培训，建立新入职护士培训档案，要求必须通过临床24项基本技能操作考核。除科内每两月进行1次理论考核外，护理部每年安排4次理论知识考核，内容涉及患者评估、护患沟通、三基知识、护理不良事件分析等综合内容，考核不及格人员，护理部给予单独补习，解惑答疑。并组织再次补考，确保所有人员考有所获。规范护理行为  制定合理流程  护士在工作中未严格执行核心制度及操作规程，是发生不良事件的重要原因。为此，护理部重新梳理了各项操作流程，要求各科室严格按照流程开展工作，减少错误的发生。认真学习各项核心制度，必须做到人人熟记于心，应用得心应手、落实贯穿护理工作始终。同时在日常工作中加强重点时段、重点环节、重点人群（除新入职、新调入、轮转、产后初上班的人员外，生活发生重大变故、情绪波动比较大的人群也应加以关注）的管理。加强患者评估及安全宣教  对患者要从入院到出院，做到全程评估、全面指导、个性化护理。患者入院时即要进行全面评估，包括患者及家属的依从性（依从性是指按医生规定进行治疗、与医嘱一致的行为）。做好预防压疮、跌倒、坠床等风险的宣教工作。有高危因素的患者，需及时填写各种评估单，如压疮、跌倒、坠床等，积极采取有效防范措施，并就相关注意事项反复向患者及家属宣教。对依从性差的，举实例警示或请管床医生出面说服，确保宣教效果。护士还需根据患者病情实际转归情况，随时评估，经常巡视病房，密切观察患者动态。对于无陪护、陪护暂时不在或特殊用药（利尿药、降压药）后的病人，重点关注，及时采取有效的护理措施。充分发挥护理管理者的职能  各科护士长定期外出参加学术会议，学习相关管理学、心理学知识。掌握科内人员思想动态，关心、爱护护理人员，对生活、情感或工作上遇到困难的护士，及时给予帮助，营建和谐、进取的科室氛围。遇到管理难题及时与护理部或其他护士长沟通交流，相互取长补短。发生不良事件后主动上报，及时组织科内护理人员召开分析会，共同找出事件发生的根源，从各个相关的环节着手，提出可行性改进措施，堵塞漏洞。关爱护士，创建无惩罚性护理安全文化氛围  以前科室发生不良事件后，处罚措施简单粗暴，多以批评和惩罚为主，导致大量的不良事件被瞒报。医院要创造宽松和谐的安全文化氛围，实施“以人为本”的护理柔性管理，要“以护士为中心”，满足护士生理、心理、社会等方面的需求，做到关心人和关心工作并重。重视护士的身心健康，合理排班。建立管理者与护士之间、护际之间的信任互助关系[1]，对发生差错的护士进行必要的心理疏导，使其早日走出心理阴影，恢复积极的工作状态。鼓励护理人员及时上报不良事件，进行缺陷文化共享  结合护理不良事件典型案例，联系实际工作，组织进行讨论，查找原因，汲取经验教训，提出整改措施。目前认为发生不良事件既有个人原因，也有管理系统的原因。护理部建立非惩罚性不良事件上报体系，解除了护士长和护士怕受惩罚的后顾之忧，调动了护士的积极性，从而保障了护理安全，避免类似的事件发生。鼓励护理人员及时上报不良事件，进行缺陷文化共享  结合护理不良事件典型案例，联系实际工作，组织进行讨论，查找原因，汲取经验教训，提出整改措施。目前认为发生不良事件既有个人原因，也有管理系统的原因。护理部建立非惩罚性不良事件上报体系，解除了护士长和护士怕受惩罚的后顾之忧，调动了护士的积极性，从而保障了护理安全，避免类似的事件发生。第六章结论 对护士长、质控护士、带教老师及各年资护士进行系统化、规范化分类培训和管理，长期反复强化护理安全意识，规范护理不安全因素上报、对策制定的管理，防范不良事件发生。

充分有效的发挥质控护士、护理组长、带教老师的相关人员的作用，进行环节质量控制和过程监督等工作。定期由护士长组织相关业务学习以及各种培训考查，保证每个护理人员都具备相应的专业素质水平，同时还要建立各种护理工作的安全标准、完善工作的基本流程，对带教老师和护理组长进行制度执行以及职责落实上的评估与考核，让护理组长和带教老师对小组成员和带教人员进行实时指导并监督，形成对质量环节上的交叉监控，在工作流程上确保有规范的制度和流程可供执行，以此改善不良事件发生的情况。用奖罚制度保证各项制度的执行，降低因个人违犯制度、规范、不落实职责导致不良事件发生的几率。

护士必须长定期组织工作时间短的人员进行工作流程的演练，从儿评估其工作能力上的考核，实施个性化教育辅导，增强其实际工作技能等技巧；还要从演练中