医疗机构感染控制规范与操作手册

医疗机构感染控制规范与操作手册一、引言医疗机构感染（以下简称“院感”）是影响医疗质量与患者安全的核心问题之一。不合理的感染防控措施不仅会增加患者痛苦、延长住院时间、提高医疗成本，还可能引发交叉感染甚至聚集性疫情。本手册结合临床实践与最新感染防控标准，从组织管理、操作流程到应急处置，系统梳理院感防控的核心要点，为医疗机构提供可落地的实践指引。二、感染控制总则（一）核心目标通过标准化操作减少病原体传播，降低院感发生率，保障医患及陪护人员的健康安全，同时提升医疗服务质量与机构声誉。（二）适用范围本规范适用于各级各类医疗机构（含医院、基层卫生机构、门诊部、口腔诊所等）的临床、医技、后勤等所有部门，覆盖诊疗活动全流程。（三）基本原则1.预防为主：将感染防控融入诊疗行为，通过“源头控制+过程管理”降低感染风险。2.分级防控：根据科室风险等级（如手术室、ICU为高风险，普通门诊为低风险）制定差异化防控策略。3.全员参与：感染防控是医护、后勤、行政等全员的共同责任，需纳入日常考核。三、重点部门感染控制要点不同科室因诊疗特点存在差异化感染风险，需针对性制定防控方案：（一）手术室与介入诊疗室环境管理：术前1小时完成空气消毒（如动态空气净化设备或紫外线循环消毒），术中保持正压通风，术后及时清洁地面、器械台等污染区域。器械管理：手术器械需经“清洗-消毒-灭菌”全流程处理，植入类器械必须灭菌合格后方可使用；一次性器械严禁重复使用。人员操作：手术人员严格执行外科手消毒，术中遵循无菌技术原则（如保持无菌区域干燥、避免非无菌物品跨越）。（二）重症医学科（ICU）导管相关感染防控：中心静脉导管、导尿管等操作需严格无菌，每日评估导管必要性（可尽早拔除降低感染风险）；呼吸机管路每周更换（污染时立即更换），冷凝水及时倾倒且禁止回流。患者管理：实行“单间或床旁隔离”高风险患者（如多重耐药菌感染），护理操作遵循“专人专用器械”原则，避免交叉接触。（三）消毒供应中心清洗质量：器械回收后立即预处理（去除血渍、分泌物），复杂器械需拆解至最小单元清洗；使用酶清洁剂时需控制温度（常温水或≤45℃，避免蛋白变性）。灭菌监测：每锅次灭菌物品需进行物理监测（温度、压力）、化学监测（包外/包内指示卡），生物监测每周一次（植入物灭菌需每锅次监测）。（四）门诊与急诊预检分诊：通过“症状+流行病学史”筛查感染高风险患者（如发热、呼吸道症状者），引导至专用诊室或隔离区域。环境清洁：候诊区座椅、扶手等高频接触表面每2小时消毒一次；诊室诊疗后立即清洁消毒（如使用含氯消毒剂擦拭桌面、设备表面）。四、关键操作流程规范（一）手卫生管理执行时机：接触患者前、清洁/无菌操作前、接触患者后、接触患者体液后、接触患者周围环境后。操作要点：流动水洗手（湿手→取皂液→七步搓揉≥15秒→冲洗→干手）；速干手消毒剂使用时，需覆盖双手所有皮肤（包括指缝、手腕），待自然干燥后再操作。设施要求：诊疗区域每床单元附近配备速干手消毒剂，洗手池需“冷热适宜、非触碰式龙头”，并张贴手卫生流程图。（二）清洁、消毒与灭菌环境清洁：普通区域（如病房）采用“湿式清洁”，从清洁区到污染区依次擦拭；污染区域（如呕吐物、血液污染）需先用吸湿材料覆盖，再用含氯消毒剂（有效氯浓度不低于1000毫克/升）消毒30分钟后清洁。空调通风系统滤网每周清洗，冷凝水盘每周消毒（含氯消毒剂浸泡）。医疗器械处理：高度危险性器械（如手术器械、内镜）必须灭菌；中度危险性器械（如呼吸机管路）首选灭菌，不耐热者可高水平消毒；低度危险性器械（如血压计袖带）清洁后低水平消毒。内镜清洗需遵循“水洗-酶洗-漂洗-消毒-终末漂洗”流程，消毒后需干燥保存，避免微生物滋生。（三）医疗废物管理分类收集：感染性废物（如污染敷料、一次性器械）、病理性废物（如手术切除组织）、损伤性废物（如针头、刀片）、药物性废物（如过期药品）、化学性废物（如废消毒剂）严格分类，使用专用容器（感染性废物用黄色塑料袋，损伤性用利器盒）。转运要求：医疗废物日产日清，转运前检查包装完整性，转运后对暂存处及工具进行消毒；暂存时间不超过48小时（病理性废物需低温暂存）。（四）职业防护防护装备选择：接触血液、体液时戴手套；呼吸道传染病流行时（如流感、新冠），根据传播途径选择医用外科口罩（飞沫传播）或N95口罩（空气传播）；可能发生喷溅时加穿隔离衣、护目镜。暴露后处理：锐器伤后立即挤出伤口血液，流动水冲洗，碘伏消毒；黏膜暴露时用生理盐水反复冲洗，及时报告并评估感染风险（如HBV暴露需根据抗体情况决定是否接种免疫球蛋白）。五、感染监测与持续改进（一）监测方法目标性监测：针对高风险科室（如ICU、新生儿科）或高风险操作（如导管相关感染），每周统计感染病例，分析危险因素（如抗菌药物使用、器械留置时间）。综合性监测：每月抽查住院患者，结合体温、实验室检查（如血培养、痰培养）识别院感病例，计算全院感染率。（二）数据分析与改进每月召开院感管理会议，分析感染数据（如感染部位分布、病原体类型），针对高发问题制定改进措施（如优化手卫生依从性、调整消毒流程）。每季度开展“感控专项督查”，检查手卫生、器械灭菌、环境清洁等执行情况，对问题科室下达整改通知书并跟踪复查。六、突发感染事件应急处置（一）暴发报告流程发现3例及以上同源感染病例（如同一科室短期内发生耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染），立即启动内部报告（2小时内报院感科），经调查确认暴发后，24小时内报属地卫生行政部门。（二）控制措施患者管理：隔离所有感染/疑似感染患者，暂停相关诊疗操作（如某手术室发生手术部位感染，暂停择期手术）。环境处置：对污染区域进行终末消毒（如使用过氧乙酸熏蒸、紫外线照射），必要时封闭科室进行彻底清洁。溯源调查：通过病例访谈、环境采样（如物体表面、器械）、医务人员带菌检测，明确感染源与传播途径。七、培训与管理体系（一）人员培训新入职人员需接受院感岗前培训（≥8学时），考核合格后方可上岗；在职人员每年复训（≥4学时），内容涵盖最新防控指南、操作技能（如手卫生、防护服穿脱）。开展“情景模拟培训”（如呼吸道职业暴露处置、锐器伤应急处理），提升实战能力。（二）管理制度成立院感管理委员会（由院领导、临床科室主任、感控专职人员组成），每月审议感控工作；科室设感控小组（由科主任、护士长、感控护士组成），负责日常监督。将感控指标（如手卫生依从性、器械灭菌合格率）纳入科室绩效考核