骨科学临床技能操作指引

骨科学临床技能操作指引骨科临床操作的精准性与规范性直接影响患者的功能恢复与远期预后。作为骨科诊疗的核心环节，从术前评估到术中操作、术后管理，每一步都需遵循专业逻辑与实践经验的双重指引。本文结合临床实践与循证医学证据，梳理骨科学关键临床技能的操作要点，为一线医师提供兼具专业性与实用性的参考。一、术前评估与决策：操作安全的“第一道防线”（一）临床评估体系的构建骨科操作前的评估需围绕“损伤机制-病理改变-功能需求”展开：病史维度：需明确外伤类型（高能量创伤/低能量损伤）、受伤时间、症状演变（疼痛、肿胀、畸形进展），同时追溯既往骨科病史（如骨折史、关节置换史）、基础疾病（糖尿病、血管疾病会影响术后愈合）及药物使用史（抗凝药需停药时机评估）。体格检查重点：除观察肢体畸形、肿胀范围、皮肤张力外，需系统评估：①压痛与叩击痛的定位（判断骨折线或病变节段）；②主动/被动活动度（区分关节僵硬与机械性阻挡）；③神经血管功能（肢体远端皮温、色泽、毛细血管充盈时间，及肌力、感觉平面）。对开放性损伤，需记录伤口污染程度、软组织挫伤分级（如Gustilo分型）。影像学评估策略：常规行受伤部位正侧位X线，复杂骨折（如髋臼、脊柱）需补充CT三维重建；关节内损伤、软组织病变优先选择MRI（需注意金属伪影干扰）。影像学解读需关注“隐匿性损伤”，如应力骨折的骨膜反应、韧带损伤的骨髓水肿信号。（二）操作适应症与风险分层并非所有骨科问题都需即刻操作，需结合患者整体状态决策：绝对适应症：开放性骨折的急诊清创、神经血管损伤的减压修复、严重畸形的闭合/切开复位等。相对适应症：老年患者股骨颈骨折的手术时机需权衡麻醉风险与卧床并发症；保守治疗无效的慢性骨髓炎需评估手术清创的可行性。风险评估工具：采用ASA分级评估麻醉风险，结合Caprini评分预判深静脉血栓风险，对高风险患者提前启动预防措施（如低分子肝素、间歇充气装置）。二、核心临床操作：技术规范与实操要点（一）骨折闭合复位与外固定技术闭合复位是多数四肢骨折的首选方案，操作核心在于“顺势而为、分步纠正”：1.手法复位流程：镇痛与肌松：儿童或疼痛敏感者予静脉镇静+局部麻醉，成人可选用神经阻滞（如臂丛、股神经阻滞），避免肌肉痉挛影响复位。体位与牵引：助手沿肢体纵轴行持续、平稳牵引（力量需适中，避免过度牵引导致骨端分离），术者通过“牵引-对抗牵引”建立复位空间。畸形纠正：按“成角-重叠-旋转”的顺序处理，如Colles骨折需先纠正桡背侧成角，再通过折顶手法恢复长度，最后旋后复位。复位过程中可借助C型臂实时透视，或通过“触摸骨皮质连续性”判断对位情况。2.外固定支架应用：适用于开放性骨折、严重软组织损伤或多发伤患者。操作要点：①进针点避开神经血管（如胫骨外固定架进针点选腓骨前缘与胫骨嵴中点连线）；②针道需与骨干长轴垂直，深度达对侧皮质但避免穿透（儿童需注意骺板保护）；③术后每日清洁针道，观察针道渗液与皮肤张力，及时调整固定松紧度。（二）石膏与支具固定的临床技巧固定的核心是“有效制动+保护软组织”，需避免“过紧缺血”或“过松失效”：石膏类型选择：上肢骨折多选石膏托（如前臂U型托），下肢负重部位（如胫骨骨折）需用管型石膏。对肿胀明显的肢体，可先予“铰链式石膏”（前后两片石膏+绷带固定），待肿胀消退后更换管型。操作步骤：①衬垫保护：骨突部位（踝、肘、髂嵴）需加棉垫，避免压疮；②石膏塑形：在石膏未硬固前，用手掌（避免指尖）按压骨折端维持对位，同时塑形贴合肢体轮廓；③开窗技巧：对需要观察伤口或减压的部位，待石膏硬固后用石膏刀沿标记线切开，边缘打磨光滑。术后观察：固定后24小时内需密切关注肢端血运，若出现剧痛、麻木、皮温降低，需立即拆除石膏减压，警惕骨筋膜室综合征。（三）关节穿刺与注射：精准定位与无菌原则关节穿刺是诊断（积液性质）与治疗（药物注射）的关键操作，需严格遵循“无菌+精准”原则：1.穿刺路径选择：膝关节：髌骨外上缘入路（屈膝30°，髌骨外上缘与股骨外髁间隙，避免损伤髌上囊血管）；肩关节：前侧入路（喙突外侧、三角肌前缘，指向盂肱关节间隙）；髋关节：前侧入路（腹股沟韧带中点下2cm，股动脉外侧，与皮肤呈45°角向髋臼方向进针）。2.操作流程：皮肤消毒：以穿刺点为中心，直径≥15cm，铺无菌洞巾；局部麻醉：用2%利多卡因行皮内、皮下浸润，针尖抵达关节囊时可回抽确认（无回血后注入麻醉药）；穿刺与抽吸：选用7~9号针头，缓慢进针，突破关节囊时有“落空感”，回抽积液（记录量、颜色、粘稠度），必要时送检生化、细菌培养；药物注射：根据诊断注入药物（如糖皮质激素+局麻药治疗关节炎，玻璃酸钠营养关节），注射后被动活动关节使药物扩散。（四）清创与缝合：开放性损伤的“时间窗”管理开放性骨折的清创效果直接影响感染率，需把握“6~8小时黄金时间窗”：1.清创步骤：伤口冲洗：用生理盐水（或含抗生素的冲洗液）以高压脉冲方式冲洗，彻底清除泥沙、碎屑，冲洗量≥3L（肢体）或5L（躯干）；失活组织切除：沿创缘切除1~2mm污染皮肤，筋膜需切开至出血平面，肌肉按“4C原则”判断（颜色Color、收缩性Contraction、一致性Consistency、出血性Capillarybleeding），失活肌肉需彻底切除；骨端处理：去除游离骨片，对污染骨皮质行刮除或咬除，但需保留≥50%骨皮质连续性以维持稳定性。2.缝合时机：一期缝合仅适用于GustiloI型、污染轻的伤口；II型以上伤口建议行延迟缝合（术后3~5天，无感染迹象时），或采用负压封闭引流（VSD）促进肉芽生长。三、术后管理与并发症防控：疗效延续的关键环节（一）患肢监测与康复启动术后24小时是并发症高发期，需建立“多维度监测体系”：血运与神经功能：每2小时观察肢端皮温、色泽、感觉、肌力，记录肿胀程度（用标记笔标记肿胀范围，对比变化）；疼痛管理：采用视觉模拟评分（VAS）评估疼痛，避免“疼痛-肌痉挛-复位丢失”恶性循环，合理使用非甾体抗炎药或弱阿片类药物；早期康复：术后6~8小时即可启动“踝泵运动”“股四头肌等长收缩”，关节置换患者需在24小时内下地（借助助行器），通过运动促进血液循环、预防血栓。（二）伤口与内固定管理伤口换药：术后2~3天首次换药，观察渗血、红肿情况，按“从中心到外周”消毒（碘伏或酒精），对引流管（如关节置换术后）需记录引流量（每日＜50ml可拔除）；内固定观察：对钢板螺钉固定患者，需警惕“应力遮挡”导致的骨萎缩，术后3个月开始逐步负重（需结合X线骨痂生长情况）；外固定架患者需每周复查针道，发现渗液浑浊时取分泌物培养，予局部换药+口服抗生素。（三）常见并发症的识别与处理1.复位丢失/骨折不愈合：复位后2周内出现畸形加重，需考虑复位丢失，及时复查X线，必要时再次复位或手术干预；骨折术后6个月无骨痂生长，需评估血运、固定稳定性，考虑植骨或更换内固定。2.感染：术后3天内突发高热、伤口红肿渗液，需行血常规、CRP、PCT检查，穿刺抽吸分泌物培养，早期予广谱抗生素（如头孢呋辛+甲硝唑），形成脓肿时需切开引流。3.深静脉血栓（DVT）：患肢突发肿胀、疼痛，Homans征阳性，需行超声或D-二聚体检查，确诊后予低分子肝素抗凝，严重者行