围手术期风险评估实践指南

围手术期风险评估实践指南围手术期风险评估是保障患者安全、优化手术预后的核心环节，贯穿术前准备、术中实施及术后康复全周期。精准的风险评估不仅能识别潜在安全隐患，更可通过多学科协作制定个体化干预策略，降低并发症发生率与医疗成本。本文结合临床实践与循证医学证据，从全周期视角解析风险评估的关键要点与实施路径，为临床团队提供可操作的实践框架。一、术前风险评估：识别潜在安全阈值（一）患者基线状态评估年龄与功能储备：老年患者需关注认知功能、跌倒风险及器官储备能力（如肾小球滤过率、心肌应变率）；中青年患者重点评估职业暴露（如运动员的肌肉骨骼损伤史）与生活方式（吸烟、酗酒对心肺功能的影响）。营养与免疫状态：采用NRS2002或MUST量表筛查营养不良，结合血清白蛋白、前白蛋白水平判断合成代谢能力；免疫低下人群（如肿瘤放化疗后、长期使用激素者）需评估感染易感性与伤口愈合潜力。活动耐量评估：通过代谢当量（METs）判断日常活动能力（如平地行走6分钟距离、登楼层数），METs＜4者提示围术期心脏事件风险显著升高，需进一步行心脏负荷试验。（二）合并症专项评估心血管系统：冠心病患者需明确心绞痛类型（稳定型/不稳定型）、支架植入史（双联抗血小板治疗时长）；心力衰竭患者采用NYHA分级结合利钠肽水平评估失代偿风险；心律失常患者需区分病理性（如房颤伴血栓高危）与功能性（如窦性心动过缓），并评估抗凝/抗栓治疗的围术期管理策略。呼吸系统：慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者行CAT评分+肺功能（FEV1/FVC、弥散功能），戒烟＜4周者需警惕术中支气管痉挛；睡眠呼吸暂停综合征（OSA）患者通过AHI指数分级，术前需优化气道正压通气（PAP）治疗。内分泌系统：糖尿病患者重点评估糖化血红蛋白（HbA1c）水平（＞8%提示血糖波动风险）、糖尿病肾病分期（eGFR＜60ml/min需调整造影剂与药物剂量）；甲状腺功能异常者需关注甲亢未控制（心率＞100次/分）或甲减黏液性水肿昏迷风险。（三）手术相关风险分层手术类型：择期手术需评估“3个维度”——创伤程度（如腹腔镜vs开腹手术的组织损伤差异）、解剖部位（如颅内手术的脑灌注压要求）、预计时长（＞3小时需警惕低体温与静脉血栓）；急诊手术需快速评估“急危程度”（如消化道穿孔的感染性休克风险、创伤的失血性休克分级）。麻醉方式与风险：全身麻醉需评估气道分级（Mallampati分级≥Ⅲ级提示困难气道）、恶性高热家族史；区域麻醉需关注穿刺部位感染、抗凝患者的出血风险（如椎管内麻醉前4小时停用低分子肝素）。二、术中风险监控：动态预警与精准干预（一）麻醉深度与器官灌注监测采用脑电双频指数（BIS）或听觉诱发电位（AEP）维持麻醉深度（BIS40-60），避免过深麻醉导致的循环抑制；通过有创动脉压监测每搏量变异度（SVV），指导液体治疗（SVV＞13%提示容量反应性阳性）。核心体温＜36℃时启动加温措施（充气加温毯、加温输液），预防凝血功能障碍与伤口感染（低体温使感染风险升高2倍）。（二）突发风险的应急评估大出血：实时监测血红蛋白（Hb）与乳酸水平，Hb＜70g/L时结合患者基础状态（如冠心病患者需维持Hb＞80g/L）启动输血；采用血栓弹力图（TEG）评估凝血全貌，指导成分输血（如低纤维蛋白原血症补充冷沉淀）。过敏反应：麻醉诱导期出现血压骤降、支气管痉挛时，立即评估过敏严重程度（Ramsay评分），启动肾上腺素（1:____稀释后静注）+糖皮质激素+支气管扩张剂三联治疗，同时追溯可疑过敏原（抗生素、肌松药、血制品）。三、术后风险预警：早期识别与分级管理（一）并发症的时间窗监测术后24小时：重点监测出血（引流液＞100ml/h）、低氧血症（SpO2＜90%伴呼吸急促）、恶性高热（体温＞38.5℃+肌酸激酶升高）。术后3-7天：关注感染（切口红肿热痛、白细胞升高伴降钙素原阳性）、深静脉血栓（下肢肿胀+D-二聚体＞5mg/L）、吻合口瘘（腹腔引流液淀粉酶升高/粪性液体）。（二）康复能力的动态评估疼痛管理：采用数字评分法（NRS）结合疼痛性质（锐痛/钝痛），避免阿片类药物过量导致的呼吸抑制（尤其是OSA患者）；多模式镇痛（非甾体抗炎药+神经阻滞）可降低镇痛相关并发症。活动能力：术后第1天评估床上翻身能力，第3天评估独立行走距离，采用“起立-行走试验”（TUG）判断跌倒风险（TUG＞15秒提示高风险）。四、多学科协作机制：风险评估的“立体防护网”（一）术前MDT会诊由外科、麻醉、内科（心内、呼吸、内分泌）、营养、康复团队组成，针对高风险患者（如高龄合并多器官功能障碍）制定“风险-获益”决策树，明确术前优化目标（如心衰患者BNP降至＜500pg/ml、糖尿病患者HbA1c＜7.5%）。（二）术中应急响应建立“5分钟响应圈”，当监测指标超出预警阈值（如血压波动＞基础值30%、氧饱和度骤降），麻醉医师、外科医师、灌注师（心脏手术）同步启动预案，优先处理威胁生命的并发症（如气胸立即行胸腔闭式引流）。（三）术后快速康复（ERAS）团队通过每日“康复查房”评估营养摄入（每日蛋白质≥1.2g/kg）、活动进展、疼痛控制，采用“并发症预警评分表”（如将出血、感染、血栓风险量化为0-10分），评分≥5分者升级干预措施（如启动抗凝、加强感染防控）。五、实践案例：从风险评估到预后优化患者男性，68岁，因“胃癌根治术”入院，合并2型糖尿病（HbA1c8.2%）、COPD（CAT评分12分）、房颤（CHA2DS2-VASc评分4分）。术前评估：METs=3（平地行走100米需停歇），MallampatiⅢ级，血栓风险高（需暂停达比加群）。多学科干预：内分泌科优化胰岛素方案（基础+餐时胰岛素），呼吸科予支气管扩张剂+肺康复训练，麻醉科制定“清醒纤支镜插管”预案，心内科评估房颤卒中风险后暂停抗凝48小时，术后24小时重启新型口服抗凝药。预后：术中顺利（BIS维持50-60，SVV指导补液），术后3天拔除胃管，7天独立行走，无出血、感染、血栓并发症。结语围手术期风险评估是一项动态、系统的临床实践，需打破“单学科评估”的局限，建立“全周期、多维度、个体化”的评估体