肾脓肿病例诊断与治疗分享

肾脓肿作为肾脏感染性疾病的重症类型，若诊治不及时易进展为脓毒血症、感染性休克甚至危及生命。本文结合临床实例，梳理肾脓肿从诊断到治疗的关键环节，为临床医师提供实践参考。一、病例概况患者男性，45岁，因“间断发热伴右侧腰痛1周，加重2天”入院。1周前无明显诱因出现午后低热（体温37.8-38.5℃），右侧腰部酸胀隐痛，未予重视；2天前体温升至39.2℃，腰痛加剧，伴乏力、纳差，遂就诊。既往体健，无尿路结石、糖尿病史。查体：右侧肾区叩击痛（+），肋脊角压痛明显，双下肢无水肿，其余查体无特殊。辅助检查：血常规：白细胞计数15.6×10⁹/L，中性粒细胞百分比89%，血红蛋白及血小板正常。血生化：C反应蛋白120mg/L，降钙素原2.5ng/ml，肝肾功能未见明显异常。尿常规：白细胞（+++），红细胞（+），尿培养无细菌生长（入院前曾自行口服左氧氟沙星3天）。影像学检查：肾脏超声：右肾下极可见一约4.2cm×3.8cm低回声区，边界欠清，内部回声不均，CDFI未见明显血流信号，提示肾实质占位性病变（脓肿可能）。肾脏增强CT：右肾下极类圆形低密度灶，增强后边缘环形强化，中央无强化，周围肾实质渗出性改变，考虑肾脓肿（未累及肾周筋膜）。二、诊断思路与鉴别结合患者发热、腰痛的症状，肾区叩痛的体征，及血常规、炎症指标升高，影像学提示肾实质内环形强化的低密度灶，初步诊断为肾脓肿。需与以下疾病鉴别：1.肾周脓肿：CT可见肾周脂肪间隙模糊、积液，本例病变局限于肾实质内，肾周筋膜无增厚，暂不考虑。2.急性肾盂肾炎：多表现为肾实质弥漫性炎症，无局灶性脓肿形成的影像学特征；且患者前期抗感染治疗效果不佳，支持脓肿诊断。3.肾结核：常有低热、盗汗等结核中毒症状，影像学可见钙化、空洞，尿抗酸杆菌阳性，本例无结核相关表现，可排除。三、治疗策略与实施（一）初始抗感染治疗根据经验选择广谱抗生素覆盖革兰阴性杆菌及肠球菌，予哌拉西林他唑巴坦（4.5gq8h）静脉滴注，同时留取血培养（结果回报：大肠埃希菌，对哌拉西林他唑巴坦、头孢吡肟敏感）。治疗3天后，患者体温仍波动于38.0-38.7℃，腰痛无缓解；复查血常规白细胞13.2×10⁹/L（较前下降但仍高），CRP95mg/L。（二）穿刺引流干预鉴于抗感染效果欠佳，且脓肿直径＞4cm，与患者及家属沟通后，行超声引导下肾脓肿穿刺引流术：术中抽出淡黄色脓性液体约60ml，送细菌培养+药敏（结果同血培养）；引流后予生理盐水冲洗脓腔，保留引流管。（三）术后管理1.抗生素调整：根据药敏结果，继续使用哌拉西林他唑巴坦，疗程延长至4周（穿刺后体温2天内降至正常，腰痛明显缓解）。2.引流管护理：定期复查超声，观察脓腔大小变化。术后1周脓腔缩小至2.0cm×1.5cm，夹闭引流管24小时无不适后拔除。3.随访：出院后1月复查肾脏CT，脓肿完全吸收，肾实质形态恢复正常；尿常规、血常规、炎症指标均正常。四、诊疗经验总结（一）早期识别线索不明原因发热伴单侧腰痛、肾区叩痛，需高度警惕肾脓肿可能；尤其是抗感染治疗效果不佳的急性肾盂肾炎患者，应及时完善影像学检查（超声+增强CT）。（二）影像学选择要点超声：作为初筛手段，可快速发现肾实质占位，评估脓肿大致范围。增强CT：诊断肾脓肿的“金标准”，能清晰显示脓肿边界、与周围组织的关系，指导治疗决策（如是否需要穿刺）。（三）治疗决策关键1.抗生素选择：初始经验性治疗需覆盖常见致病菌（大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等）；根据血/脓液培养及药敏结果调整，疗程通常4-6周（需足疗程以避免复发）。2.穿刺引流指征：脓肿直径≥3cm、抗感染治疗48-72小时无效、出现全身中毒症状或脓毒血症，应尽早穿刺（可显著缩短病程、减少并发症）。3.多学科协作：感染科、泌尿外科、影像科的协作有助于优化诊断流程、选择最佳治疗方案（本例穿刺引流的及时实施得益于科室间的快速沟通）。结语肾脓肿的诊治需结合临床症状、体